傅云朝

我院自2006年12月至2010年12月在局部麻醉下，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡共完成手術(shù)416例，現(xiàn)將資料完整并能定期隨訪一年以上同時(shí)患有慢性鼻竇炎、鼻息肉合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎復(fù)合病變的患者在局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡同期手術(shù)治療的116例(184側(cè))臨床資料及治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116例，男76例，女40例，年齡12～65歲(平均36歲)。所有病例均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、頭昏、記憶力減退，經(jīng)口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素［1］治療效果不佳。術(shù)前均做 CT鼻竇冠掃和/(或)平掃。診斷分期按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅰ型44例(l期6例，2期28例，3期10例);Ⅱ型64(1期4例，2期42例，3期18例);Ⅲ型8例。同時(shí)合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。2例術(shù)后病理診斷為上領(lǐng)竇乳頭狀瘤。

1.2 手術(shù)方法 采用視角為0’、30’、70'的鼻竇內(nèi)窺鏡及其手術(shù)配套器械(杭州桐廬尖端產(chǎn))。所有病例均取平臥位，按手術(shù)學(xué)［3］要求常規(guī)進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉及黏膜下浸潤(rùn)麻醉。Ⅰ型3期Ⅱ型2期3期Ⅲ型病例采取局麻+強(qiáng)化麻醉+三叉神經(jīng)第二支或/和眶下神經(jīng)節(jié)阻止麻醉。常規(guī)方法摘除鼻腔息肉取Messer Kliger術(shù)式，行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科手術(shù)(FESS)，切除鉤突，開(kāi)放篩泡，根據(jù)CT片示決定是否切除后組篩竇，如黏膜水腫明顯或息肉樣變則繼續(xù)切除篩竇至正常為止。常規(guī)擴(kuò)大下頜竇自然開(kāi)口，上頜竇內(nèi)有膿性干酪性或霉菌性分泌物或囊腫者可加下鼻道開(kāi)窗。上頜竇乳頭狀瘤者行雙經(jīng)路［4］。清除額隱窩病開(kāi)放額竇，對(duì)術(shù)前確定蝶竇有病變者開(kāi)放蝶竇，清除病變。同期進(jìn)行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)及鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除術(shù)，保留完整的鼻甲黏膜功能。術(shù)畢鼻腔填塞四環(huán)素可的松眼膏油紗條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后取半坐臥位，全身輸用二代頭孢抗生素預(yù)防感染及適量止血藥，合并有鼻息肉者常規(guī)應(yīng)用激素。48或72 h鼻內(nèi)換藥，常規(guī)行鼻竇內(nèi)窺鏡復(fù)查，沖洗、清理鼻腔，局部應(yīng)用類固醇類藥物減輕黏膜水腫及預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 分優(yōu)良:手術(shù)中完全合作手術(shù)按預(yù)期方案順利完成，其各個(gè)重點(diǎn)部位能在無(wú)痛條件下仔細(xì)處理84例占72.4%;較好:術(shù)中某些部位有輕度疼痛感，手術(shù)能按原定方案進(jìn)行，某些部位因疼痛不能仔細(xì)處理或在可忍耐的條件下完成處理30例占25.9%;較差;手術(shù)中一半時(shí)間疼痛明顯，某些部位劇痛，患者有呻吟、喊叫或哭泣現(xiàn)象，不能全部完成原定方案者2例占1.7%。

2.2 治愈率 術(shù)后常規(guī)處理鼻腔，定期復(fù)查，隨診1年至3年。療效判定采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)［2］。116例中治愈88例，治愈率約占75.8%，無(wú)效4例占3.4%，有效率約97%。

2.3 并發(fā)癥 116例手術(shù)中出血量超過(guò)300 ml 16例，術(shù)后出現(xiàn)眶周皮下瘀血3例，中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連4例，鼻中甲與中隔粘連6例，1例上頜竇乳頭狀瘤在18個(gè)月復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)與傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)比較，具有光源明亮、視野清晰，鼻部解剖清楚，術(shù)后療效出現(xiàn)快，治愈率高，且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。以往對(duì)同時(shí)患有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的患者多采取分次分期手術(shù)，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡外科學(xué)的迅猛發(fā)展，技術(shù)操作的熟練，我們對(duì)此類患有復(fù)合病變的患者可一次同期手術(shù)成功。我們針對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)中麻醉、技術(shù)操作、術(shù)后處理、隨訪、術(shù)后用藥等一系列問(wèn)題有以下體會(huì):

手木前診斷明確、制定合理手術(shù)方案，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。在診斷時(shí)要詳詢病史，常規(guī)檢查鼻部及其相關(guān)部位，眼、口腔等，盡量作鼻竇CT冠掃，明確病變部位及其與顱底、雞冠、眼眶毗鄰關(guān)系，并做好鑒別診斷，對(duì)術(shù)中操作有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義，是防止嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施之一。術(shù)前1周口服維生素C片，要適量應(yīng)用抗生素，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前用抗生素的長(zhǎng)短與術(shù)中出血量成反相關(guān)。有24例術(shù)前用抗生素，1 d止血藥，在術(shù)中幾乎無(wú)出血現(xiàn)象。同時(shí)應(yīng)處理可能造成鼻竇炎、鼻息肉病因的鼻腔解剖學(xué)異常。

麻醉方法的選擇:據(jù)資料報(bào)道［4］，全身麻醉的選擇標(biāo)準(zhǔn)為3型l、2型三期的患者，有前期手術(shù)史、CT顯示篩竇骨質(zhì)增生、精神特別緊張和伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的病例。基層醫(yī)院由于全身麻醉方法不方便，麻醉師及患者不易接受，所以多數(shù)仍采用局部麻醉，我們認(rèn)為局麻手術(shù)術(shù)前、術(shù)中要耐心做好患者的思想工作，要簡(jiǎn)略說(shuō)明手術(shù)的過(guò)程，使其充分放松，積極配合，加上局部鼻腔麻藥的充分反復(fù)填塞，收縮麻醉，尤其是鼻頂篩前神經(jīng)分布區(qū)及中甲后部外側(cè)處，必要時(shí)加用基礎(chǔ)麻醉，90%以上的患者均能適應(yīng)。

術(shù)中操作要大膽精細(xì):在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)間短，相對(duì)病例較少，操作機(jī)會(huì)就少，所以要加強(qiáng)自身技術(shù)操作訓(xùn)練，有條件者要在尸頭上練習(xí)。在手術(shù)操作中，要大膽操作細(xì)心辨別病變部位及正常解剖關(guān)系，完整切除鉤突是開(kāi)放上領(lǐng)竇、額竇自然口的重要環(huán)節(jié)，特別在達(dá)篩頂時(shí)，若有淡黃色較光滑骨板示已到顱底，就要詳細(xì)操作，防止顱底骨折、損傷篩前、篩后動(dòng)脈，在開(kāi)發(fā)上頜竇開(kāi)口時(shí)，要盡量少破壞下緣［5］，向前緣開(kāi)放時(shí)，防止鼻淚管的損傷，在開(kāi)放蝶竇操作到l點(diǎn)(左側(cè))或11點(diǎn)(右側(cè))(有碟腭動(dòng)脈)時(shí)要防止碟腭動(dòng)脈損傷。術(shù)中禁止盲目操作，每一步均應(yīng)在明視下，禁止強(qiáng)拉撕扯。

術(shù)后定期復(fù)查是保證手術(shù)成功的又一重要措施。我們面臨的患者90%以上為農(nóng)民、自費(fèi)患者，他們一是醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)貧乏，二是經(jīng)濟(jì)勢(shì)力差，80%的患者均認(rèn)為術(shù)后出院即為痊愈，不能夠堅(jiān)持定期復(fù)查，這是造成術(shù)后并發(fā)癥形成的重要因素。我們認(rèn)為在圍術(shù)期中，首先做好患者的解釋，說(shuō)明定期復(fù)查的重要性，要求患者必須在術(shù)腔干燥階段(0～14 d)每日收縮、沖洗鼻腔，沖洗時(shí)要防止不良反應(yīng)的發(fā)生［6，7］，去除干痂;囊泡肉芽生成階段(2周～2個(gè)月)時(shí)每周復(fù)查一次，清理囊泡、肉芽、分離粘連、擴(kuò)開(kāi)中鼻道和各個(gè)竇口;上皮化階段(術(shù)后3月后)2～3周復(fù)查一次，對(duì)伴發(fā)鼻息肉及過(guò)敏因素者采用鼻腔噴用或滴用局部應(yīng)用類固醇激素如雷諾考特，短期內(nèi)全身應(yīng)用類固醇類藥物。

總之，在基層醫(yī)院只要病材選擇得當(dāng)，對(duì)于同時(shí)患有鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的復(fù)合病變患者，在局部浸潤(rùn)麻醉下可同期一次手術(shù)成功。減少全身麻醉的危險(xiǎn)性，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

［1］許庚，王德云.慢性鼻-鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，1:1-2.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鹿鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

［3］許庚，李源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)，廣州石牌:暨南大學(xué)出版社，1994:126-141.

［4］于得林，馬有祥.鼻內(nèi)窺鏡雙徑路治療上頜竇病變.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，2:9.

［5］朱偉，沈彤，張旭文，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的麻醉問(wèn)題.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11:130-132.

［6］許庚，史劍波.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的核心技術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，7:529-531.

［7］葉靈茶，徐成志，吳紅蕾，等.鼻腔沖洗不良反應(yīng)的原因分析及預(yù)防.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2011，1:30-32.