董延杰 鄧寧

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例分析

董延杰 鄧寧

目的初步探討應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及優(yōu)勢。方法隨訪我科自2009年5月至2010年6月，采用閉合復(fù)位、抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者18例，分析患者功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后隨訪12～24個月，未出現(xiàn)骨不連及延遲愈合，無髖內(nèi)翻及短縮畸形，無內(nèi)固定失效。結(jié)論應(yīng)用閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有操作簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，固定可靠等優(yōu)點，符合骨折微創(chuàng)治療的理念。可以縮短臥床時間，早期進行功能鍛煉，最大程度地降低病死率。

PFNA;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;微創(chuàng)

2 結(jié)果

患者切口均一期愈合。18例均獲隨訪，時間12～24個月，愈合時間5-13個月，未出現(xiàn)骨不連及延遲愈合，無髖內(nèi)翻及短縮畸形，無內(nèi)固定失效。本組優(yōu)16例:患側(cè)髖部無疼痛，功能正常，頸干角在120°以上，無外旋和內(nèi)翻、短縮;良2例:患側(cè)髖部偶爾出現(xiàn)疼痛，功能基本正常，頸干角在100°～120°，下肢輕微外旋，短縮＜1.0 cm。

3 體會

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人好發(fā)骨折之一，約占全部骨折的1%～3%，髖部骨折的35.7%。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的平均年齡在65歲以上，一般合并有心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科慢性疾病，骨折后各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，傷后3個月內(nèi)病死率可達15%～20%［2］只要全身狀況允許，應(yīng)該及早手術(shù)，采用微創(chuàng)、可靠的內(nèi)固定方式。這樣可以縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥發(fā)生幾率，最大程度地降低病死率。

3.1 PFNA優(yōu)點PFNA除了具備力臂短、彎矩較小、滑動加壓等優(yōu)勢外，其在器械的結(jié)構(gòu)上由股骨頸內(nèi)的雙釘改成了獨特的單枚螺旋刀片，置入時螺旋刀片可自由旋轉(zhuǎn)，置入后可從外側(cè)鎖定螺旋刀片，使它不再具有旋轉(zhuǎn)活動，而同時具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性。PFNA螺旋刀片和骨組織的接觸面寬大而平滑，而且在插入時，能將周圍的骨松質(zhì)壓緊，使內(nèi)置物的錨合力及穩(wěn)定性提高，從而能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，并且抗切出力也明顯提高［3］。其主釘近端有6°外偏角，方便手術(shù)時從大粗隆結(jié)節(jié)頂點插入。另外PFNA遠端設(shè)計減少了遠端的應(yīng)力集中，降低股骨干骨折發(fā)生的風險。軸心性固定可有效防止近端骨折塊向外側(cè)移位。本固定系統(tǒng)操作簡便、不擴髓、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少，風險小。

3.2 PFNA使用注意事項①首先手法復(fù)位盡可能達到解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)柱對位的恢復(fù)尤為重要，術(shù)中要持續(xù)牽引，維持對位。②切皮前將患肢適度內(nèi)收，這樣可方便找到股骨轉(zhuǎn)子頂及利于髓內(nèi)釘進針，否則導(dǎo)針常會沿轉(zhuǎn)子骨折線穿出股骨距內(nèi)側(cè)，不在股骨髓腔內(nèi)。③術(shù)中反復(fù)地正、側(cè)位透視，監(jiān)視髓內(nèi)釘及旋轉(zhuǎn)刀片的位置④手術(shù)醫(yī)師要熟悉PFNA操作過程，必需使導(dǎo)針在C臂機透視下位于髓腔中央，釘尖一般要求位于關(guān)節(jié)軟骨下10 cm以內(nèi)。螺旋刀片必需在解鎖狀態(tài)下?lián)舸蛉牍晒穷i內(nèi)。由于PFNA是向外6°解剖型夾角的交鎖髓內(nèi)釘，頸干角基本固定，無塑形可能，故不宜用于股骨干過度彎曲頸干角過大或過小的患者，否則髓內(nèi)釘?shù)募舛藟浩?、穿出股骨干的皮質(zhì)，造成遠端骨折，或使螺旋刀頭穿出股骨頸增加切出性骨折可能。⑤對于大轉(zhuǎn)子外側(cè)嚴重粉碎的病例需要選擇加長髓內(nèi)釘以保持內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定。

［1］張長青，施慧鵬．骨折分類手冊．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，11:102-104．

［2］茍三懷，席淑華，葛亮．老年骨折治療與康復(fù)．上海:上海科學技術(shù)出版社，2009．10:178．

［3］劉沂，史立強，劉云鵬.髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床指南．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，2:200-201．

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男5例，女13例。年齡56～90歲，平均72.5歲。骨折按Evans-Jensen分型［1］:ⅠB型5例，ⅡA型4例，ⅡB型5例，Ⅲ型4例。其中合并其他損傷者3例，合并糖尿病2例，合并高血壓5例，合并慢性支氣管炎2例，合并心律失常2例。傷后至手術(shù)時間3 h～7 d。手術(shù)時間30～90 min，平均52 min。

116300瓦房店市中心醫(yī)院骨外二科

1.2 術(shù)前準備皮牽引或骨牽引，攝患髖正側(cè)位CR片及CT三維重建。合并內(nèi)科疾病請?？茣\、治療，防治臥床并發(fā)癥。

1.3 治療方法連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；颊咂脚P位于骨科手術(shù)床上，患側(cè)墊高15～20 cm，健側(cè)極度屈髖、屈膝90°固定，C臂機透視下做閉合牽引、手法復(fù)位至滿意。將患肢保持牽引輕度內(nèi)旋內(nèi)收位，在大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)向上后方作2～4 cm長的縱弧形切口，鉆人導(dǎo)針，C臂機透視確定導(dǎo)針進針點滿意，將進針點擴口并緩緩插入大小合適的髓內(nèi)釘，調(diào)整好導(dǎo)向器后向股骨頸方向保持頸干角125°前傾角15°鉆人1枚導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5 mm;C臂機透視下沿導(dǎo)針擴口后打入股骨頸螺旋刀片，最后順時鐘旋轉(zhuǎn)鎖定刀頭，再固定遠側(cè)的1枚交鎖釘及髓內(nèi)釘尾端螺帽擰入。逐層縫合切口。術(shù)后2 d主動做下肢肌肉等長訓(xùn)練，3 d可坐起，主動屈膝屈髖活動，1周下地扶拐站立不負重鍛煉，4周扶單拐練習行走。對于Ⅲ型骨折固定不堅固和嚴重骨質(zhì)疏松患者，上述訓(xùn)練適當延遲。