李娜

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在二尖瓣成形術(shù)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值

李娜

目的評(píng)價(jià)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)在二尖瓣成形術(shù)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值。方法術(shù)前22例二尖瓣重度關(guān)閉不全患者常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，并即刻評(píng)價(jià)二尖瓣成形術(shù)效果。結(jié)果本組22例中，19例1次性手術(shù)成功，2例術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)反流較重達(dá)2級(jí)或3級(jí)而再次成形后成功，1例反流3級(jí)以上改行瓣膜置換。結(jié)論術(shù)中TEE在手術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、可靠的為二尖瓣成形術(shù)提供手術(shù)的效果評(píng)估，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，具有非常重要的臨床價(jià)值。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;二尖瓣成形術(shù);關(guān)閉不全

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例患者，男13例，女9例;年齡25～62歲，平均48歲。按病因診斷分類(lèi):黏液樣變致脫垂14例，風(fēng)濕性瓣膜病4例，先天發(fā)育不良2例，缺血性心肌病2例。二尖瓣前葉受累為主的5例，后葉受累為主11例，前后葉均受累6例。瓣環(huán)擴(kuò)張的9例。22例反流均在3～4級(jí)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 GE-VIVID7和HP-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率為2～5 MHz和多平面經(jīng)食道探頭頻率為4～7 MHz．

1.2.2 術(shù)前TTE:選取常規(guī)切面及二尖瓣系列短軸等切面仔細(xì)探查，全面觀察二尖瓣、腱索或乳頭肌的病變情況和反流機(jī)制，同時(shí)測(cè)量左房、左室、左房室環(huán)大小及左心收縮功能等關(guān)鍵數(shù)據(jù);多切面彩色血流觀察反流束的部位、方向、面積，對(duì)二尖瓣反流程度進(jìn)行半定量分級(jí)，擬定手術(shù)方案。

術(shù)中TEE監(jiān)測(cè):①全麻后將食道探頭經(jīng)口腔送入，至距門(mén)齒約35～45 cm處，使探頭面向心臟后方，外連接彩超儀器，調(diào)節(jié)探頭方向，重點(diǎn)在四腔心、左室長(zhǎng)軸、二腔心切面，盡可能觀察二尖瓣短軸切面，充分顯示二尖瓣，重點(diǎn)觀察瓣膜、瓣下裝置、瓣環(huán)大小等情況。②二尖瓣成形術(shù)畢，復(fù)跳后，在心跳有力，血壓良好及體外循環(huán)停機(jī)后，TEE主要觀察二尖瓣前后葉開(kāi)啟、對(duì)合關(guān)閉及有無(wú)反流等情況對(duì)二尖瓣成形術(shù)效果作即刻評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)時(shí)注意盡可能在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與體外循環(huán)(CPB)前相同時(shí)進(jìn)行。如果發(fā)現(xiàn)不成功，可再行修補(bǔ)或改做瓣膜置換以補(bǔ)救，確保手術(shù)成功。

1.2.3 TEE判定二尖瓣反流分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)［1］:0級(jí):反流面積0～1 cm2;1級(jí):反流面積＞1～3 cm2;2級(jí):反流面積＞3 cm2;3級(jí):反流面積＞3 cm2及反流至左房的血流又倒流;4級(jí):在3級(jí)的基礎(chǔ)上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0～1級(jí)視為手術(shù)成功，而2級(jí)及以上者，可再修補(bǔ)或改做瓣膜置換以補(bǔ)救，確保手術(shù)效果。

2 結(jié)果

本組22例中術(shù)后:19例無(wú)反流或僅輕微反流;2例術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2～3級(jí)反流再次修補(bǔ)，終獲成功;另l例成形術(shù)后重度反流改行人工瓣膜置換術(shù)。

術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖:8例無(wú)反流，13例輕度反流，1例置換術(shù)后無(wú)反流，左室增大者較術(shù)前明顯改善。本組均康復(fù)出院。

3 討論

二尖瓣成形術(shù)因其保留了瓣膜自身結(jié)構(gòu)、無(wú)需長(zhǎng)期抗凝、并發(fā)癥少、適用年齡廣等諸多優(yōu)點(diǎn)，本應(yīng)是二尖瓣關(guān)閉不全的首選治療方法。如果成形效果滿(mǎn)意，其動(dòng)力學(xué)功能遠(yuǎn)勝過(guò)任何一種人工瓣膜［2］。以往僅能用向左室注水的簡(jiǎn)便方法估測(cè)手術(shù)效果，但因心臟處于的靜止?fàn)顟B(tài)與生理狀態(tài)有較大差異而并不確實(shí)可靠，造成一部分成形術(shù)不成功，此術(shù)式一度陷入瓶頸。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)可以對(duì)手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià)，為手術(shù)的成功提供了保障，因此也為此術(shù)式的開(kāi)展開(kāi)啟了廣闊的前景。

TEE探頭置于食管中檢查，較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)有其不可比擬的優(yōu)勢(shì):①術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，不影響手術(shù)視野。②二尖瓣位于心臟最后方，TEE觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)及反流較TTE敏感、直觀、準(zhǔn)確［3］。術(shù)中TEE在成形術(shù)前可修正、補(bǔ)充TTE診斷，避免了因患者聲窗差及檢查者的因素導(dǎo)致的遺漏，協(xié)助選擇手術(shù)方式。而且成形術(shù)后TEE觀察瓣口的啟閉情況和有無(wú)反流、反流程度等更為準(zhǔn)確可靠，再者術(shù)中TEE更有意義的是在修補(bǔ)后即刻分析出仍存在反流的原因，如縫線(xiàn)撕脫、過(guò)緊，瓣葉修剪不足，瓣環(huán)仍擴(kuò)張等因素。明確后可有針對(duì)性的再次修復(fù)，成功率高。

本組22例中，術(shù)前TTE補(bǔ)充檢查出:瓣葉脫垂范圍估測(cè)不足2例，腱索斷裂未檢出2例;術(shù)中TEE:2例修補(bǔ)后反流2～3級(jí):分析原因1例為縫線(xiàn)撕脫1例為瓣環(huán)仍擴(kuò)張而再次修補(bǔ)，終獲成功。1例瓣膜破壞較嚴(yán)重?zé)o法再修補(bǔ)改置換術(shù)。

作者還體會(huì)到:①反流分級(jí)的評(píng)估受血壓的影響較大，評(píng)價(jià)時(shí)注意盡可能在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與體外循環(huán)(CPB)前相同時(shí)進(jìn)行。②風(fēng)濕性瓣膜病患者在選擇成形術(shù)時(shí)一定要慎重［4，5］，要選擇瓣膜破壞程度輕、狹窄不重且反流明顯的，沒(méi)有僵硬、鈣化且瓣下腱索無(wú)增粗、攣縮的患者。手術(shù)效果好。而二尖瓣脫垂者，以后葉成形較容易且效果優(yōu)于前葉脫垂。

目前，隨著經(jīng)食道超聲探頭的不斷研發(fā)及技術(shù)水平的提高，其應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而術(shù)中TEE在手術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、可靠的為二尖瓣成形術(shù)提供手術(shù)的效果評(píng)估，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，具有非常重要的臨床價(jià)值。

［1］劉燕娜，代妮娜，郭良云．等．經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(7): 663-666．

［2］劉菁，吳若彬，肖學(xué)鈞，等.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)行二尖瓣成形術(shù)．嶺南心血管病雜志，2003，12(9):390-391．

［3］李衛(wèi)萍，趙寶珍，王爾松.術(shù)中經(jīng)食道彩色多普勒超聲在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(2): 123-124．

［4］羅晉，游淑紅，李強(qiáng).術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用．東南國(guó)防醫(yī)藥，2010，3(12):152-153．

［5］李永青，陳立軍，楊浣宜．經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在二尖瓣修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用．中華超聲影像學(xué)雜志，2000，7(9):389-391．

466000河南省周口市中心醫(yī)院

二尖瓣成形術(shù)已成為治療嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的重要手段，與人工瓣膜置換術(shù)相比其最大優(yōu)點(diǎn)是保留了自體瓣膜，不需要終身服用抗凝藥物，因此避免了由于服用抗凝藥物給患者帶來(lái)的不便與出血的風(fēng)險(xiǎn)，在瓣葉結(jié)構(gòu)理想的條件下可作為首選的治療方法。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)可以近距離的顯示瓣膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)、病變類(lèi)型和動(dòng)態(tài)觀察其功能，為二尖瓣直視成形術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)提供了安全、簡(jiǎn)單、可靠的方法?，F(xiàn)將我院2008年8月至2011年5月間行二尖瓣成形術(shù)的22例患者情況回顧分析如下，術(shù)中均行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。