劉建民，關(guān) 玲，侯紅革，楊勝利

(河南省傳染病醫(yī)院，河南 鄭州 450005)

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)過系統(tǒng)治療后，其5 a生存率僅為15%左右。肺結(jié)核近年來的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)，且臨床上關(guān)于兩者并發(fā)的報(bào)道也逐年增多，提示肺結(jié)核可能是肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素［1］。近20 a內(nèi)的罹患肺結(jié)核者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)超過了普通人群的2.5倍，且肺結(jié)核患者并發(fā)肺癌的誤診率較高，這可能與兩者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)相似，多數(shù)臨床醫(yī)生滿足一元論的臨床思維有關(guān)。作者對(duì)2002年1月至2012年1月在我院住院的52例曾誤診為肺結(jié)核的早期肺癌患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析其誤診的原因，以提高診斷水平，減少誤診發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院收治的肺結(jié)核合并肺癌患者52例中，男性36例，女性16例;年齡30～76歲，平均年齡56.5歲，其中 ＞60歲患者41例(78.8%);病例來源:因癥就診46例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，其中有吸煙史者40例(76.9%)。52例患者均經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢查確診為肺結(jié)核合并肺癌，其中鱗癌24例(46.2%)，腺癌20 例(38.5%)，小細(xì)胞癌2 例(3.8%)，大細(xì)胞未分化癌2例(3.8%)，未分類癌4例(7.7%)。所有患者均有明確的結(jié)核病史或行抗結(jié)核治療有顯著療效，或痰結(jié)核菌陽性。

1.2 臨床表現(xiàn) 52例患者中，咳嗽46例，咳痰37例，咯血32例，發(fā)熱25例，盜汗16例，胸痛12例，淺表淋巴結(jié)腫大7例，關(guān)節(jié)痛5例，合并胸腔積液5例。

1.3 影像學(xué)檢查 胸部X線及CT掃描檢查結(jié)果顯示:單側(cè)肺部病變38例，雙側(cè)肺部病變14例;大片浸潤陰影23例，團(tuán)塊狀陰影13例，單個(gè)厚壁空洞影10例，胸腔積液3例，浸潤影伴肺門腫大3例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 1)結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果:痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌陽性25例，痰結(jié)核菌陰性27例;PPD實(shí)驗(yàn)陽性36例，陰性16例;結(jié)核抗體陽性38例，陰性14例;2)肺癌相關(guān)病理學(xué)檢查結(jié)果示:52例中鱗癌26例，腺癌19例，小細(xì)胞肺癌3例，未分化癌4例。

2 結(jié)果

全組52例肺結(jié)核合并肺癌患者中，≤2周確診者5例(9.6%)，≤2個(gè)月確診者12例(23.1%)，＞2個(gè)月確診者35例(67.3%)。誤診主要原因包括:1)37例患者因有明確的肺結(jié)核病史或痰結(jié)核菌檢查陽性結(jié)果而確診為肺結(jié)核，未仔細(xì)觀察肺癌相關(guān)癥狀和進(jìn)行排除肺癌檢查，導(dǎo)致漏診肺癌;2)10例患者因?qū)Ψ谓Y(jié)核合并肺癌的認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)進(jìn)行血清肺癌腫瘤標(biāo)志物及細(xì)胞病理學(xué)檢查，導(dǎo)致漏診肺癌。

3 討論

近年來，肺癌的發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，已成為一些大、中城市癌癥相關(guān)死亡的主要原因。同樣，肺結(jié)核的發(fā)病人數(shù)也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，全球1/3的人感染過結(jié)核分枝桿菌，且正以每年800多萬新發(fā)病例的速度在增加，每年約300萬人死于結(jié)核病。結(jié)核病是全球單一致病菌導(dǎo)致死亡病例最多的疾病。我國是結(jié)核病高發(fā)國家，結(jié)核病總例數(shù)居世界第2位。2000年全國結(jié)核病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，全國活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率為367/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為122/10萬，菌陽患病率為 160/10 萬［2］。研究［3］表明，肺結(jié)核患者的肺癌發(fā)生率高出健康人群7%～30%。有研究［4］報(bào)道肺結(jié)核合并肺癌的頻率為1% ～2%，肺癌伴發(fā)結(jié)核頻率為2%～4%，同時(shí)還提出肺結(jié)核可能為肺癌的易感因素。

隨著肺結(jié)核化療方案、直接面視下的督導(dǎo)短程化療在臨床上的推廣應(yīng)用，肺結(jié)核病死率降低，高齡患者相應(yīng)增多;另一方面，空氣質(zhì)量下降、職業(yè)性至肺癌因素及吸煙等因素也導(dǎo)致肺癌的發(fā)病率明顯上升，因此，理論上兩者并發(fā)的比例也相應(yīng)增加［5］。本組研究也得到了相似結(jié)果。大量關(guān)于肺結(jié)核與肺癌發(fā)生關(guān)系的研究認(rèn)為肺結(jié)核導(dǎo)致肺癌的機(jī)制可能有以下幾種:1)結(jié)核病灶的長期刺激導(dǎo)致病灶及周圍上皮組織化生;2)結(jié)核導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張為致癌物質(zhì)滯留提供了有利條件;3)結(jié)核性瘢痕組織引起淋巴系統(tǒng)引流受阻，導(dǎo)致致癌物質(zhì)的聚集，從而誘發(fā)瘢痕癌;4)肺結(jié)核化療刺激容易誘發(fā)肺癌的發(fā)生;5)動(dòng)物學(xué)研究表明，異煙肼對(duì)動(dòng)物有潛在致癌作用，其人體主要代謝產(chǎn)物能夠明顯增加小鼠的肺腫瘤發(fā)生率;利福平是強(qiáng)效免疫抑制劑，具有抑制人體淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增殖以及抗體形成，這些也有利于肺癌的發(fā)生。另一方面，健康人感染結(jié)核菌后發(fā)病率較低，而肺癌是一種消耗性疾病，一旦發(fā)病機(jī)體的免疫功能就下降，這也增加了結(jié)核病發(fā)病概率。這些提示，肺結(jié)核與肺癌的發(fā)生可能具有相互促進(jìn)作用，同時(shí)也解釋了兩者并發(fā)率較高的原因。

肺結(jié)核與肺癌的臨床表現(xiàn)相似，均會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、乏力、氣急、胸悶等，因此，結(jié)核病灶的檢出容易導(dǎo)致忽視肺癌相關(guān)檢查，臨床上容易僅依據(jù)結(jié)核病灶改變和(或)痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌而診斷為肺結(jié)核復(fù)發(fā)。另一方面，影像學(xué)檢查很難鑒別肺結(jié)核和不典型肺癌，脫落細(xì)胞學(xué)的陽性檢出率低，且纖維支氣管鏡的活檢效率受限于取材和切片的片面性，這很難對(duì)肺癌進(jìn)行確診。例如，肺癌的影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺結(jié)核病灶處或其他部位發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊、肺門異常增大、阻塞性肺炎、不規(guī)則的厚壁空洞、肺不張及胸腔積液增長迅速等。

綜上所述，為提高肺結(jié)核患者合并肺癌時(shí)的檢出率，肺結(jié)核患者出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)高度懷疑合并肺癌的可能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行排癌檢查［6－7］:1)癥狀:無足夠證據(jù)確診結(jié)核的高齡患者，出現(xiàn)與病情不符的咳痰、悶氣、胸悶或不易緩解的胸部不適者，長期消瘦者;2)影像學(xué)表現(xiàn):影像學(xué)檢查所示結(jié)核征象不典型者，病變位于上葉前端、舌段及中葉者，中下肺野出現(xiàn)大結(jié)節(jié)者，空洞壁厚且不規(guī)則者，正規(guī)抗結(jié)核治療1個(gè)月后惡化或無好轉(zhuǎn)以及部分病灶好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化者，有磨玻璃陰影抗炎、抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)者，基底段出現(xiàn)大片實(shí)變影者，縱隔淋巴結(jié)腫大的高齡患者。另外，醫(yī)務(wù)人員方面的原因:1)對(duì)肺結(jié)核和肺癌并存的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，僅滿足于根據(jù)已檢出的抗酸桿菌或腫瘤細(xì)胞進(jìn)行診斷;2)僅滿足于單一病種的檢出，忽視疾病并存的可能;3)對(duì)有肺結(jié)核病史者易合并肺癌特別是瘢痕癌認(rèn)識(shí)不足;4)缺乏對(duì)病史全面分析及深入檢查的重視?？傊瑢?duì)肺癌高危人群，應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行痰脫落細(xì)胞、胸腔積液病理、纖支鏡活檢及腫瘤標(biāo)志物檢查，盡早證實(shí)肺結(jié)核是否合并肺癌，以避免誤診和漏診。

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