余 靜 朱小勇 陸文英 徐 立 郭麗英 浙江蕭山醫(yī)院麻醉科 杭州 310012

老年人股骨頸骨折是最常見的外傷之一，若不能及時(shí)手術(shù)治療，患者只能長(zhǎng)期臥床，期間易并發(fā)肺部感染、尿路感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至因此致死。高齡患者常伴有程度不一的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）[1]和心血管疾病，麻醉方式的選擇和圍術(shù)期管理常決定了此類手術(shù)的安全性。本文就靜脈麻醉復(fù)合外周神經(jīng)阻滯在高齡患者髖部手術(shù)的應(yīng)用探討如下。

1 臨床資料

2006年4 月—2011年6月間，本院收治ASAⅡ～Ⅲ級(jí)髖部手術(shù)患者24例，男11例，女13例，年齡70～87 歲，平均 76.0±3.0 歲；體質(zhì)量 31～61 kg，平均（42.0±17.0）kg；股骨頸骨折22例，股骨頭壞死2例；24例中有6例入院時(shí)合并肺部感染，經(jīng)抗感染、化痰、霧化后咳嗽、咳痰得到控制；6例合并高血壓?。ㄑ獕海?1.3/13.3kPa）和冠心病（心電圖有ST-T改變），合并糖尿病1例（空腹血糖＞7.2mmol/L）?；颊咝g(shù)前均行ECG、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治龅葯z查。

2 方法

2.1 麻醉方法 術(shù)前合并高血壓病、冠心病及糖尿病的患者，術(shù)前不停用相應(yīng)治療藥物，術(shù)后6h恢復(fù)治療用藥?；颊呷胧中g(shù)室后給予監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）及指脈搏血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈（或頸內(nèi)靜脈穿刺置管），行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。依次給予靜脈注射咪唑安定0.03mg/kg、東莨菪堿0.3mg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼 50μg，誘導(dǎo)置入喉罩（LMA-Proseal），聽診確認(rèn)喉罩位置正確、不漏氣后，接麻醉機(jī)（drager primus工作站），給予 SIMV 模式：Vt6～10mL/kg、f=8～14次/min、觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O，以 4～6mg/kg/h 持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉。隨后將患者取患側(cè)肢體向上側(cè)臥位，行腰叢神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。采用Stimuplex 2016神經(jīng)刺激定位儀和Stimuplex100mm穿刺針。確定穿刺點(diǎn)后以1～2mA、頻率2Hz為起始電流，當(dāng)穿刺針引起相應(yīng)肌群收縮后減小電流至0.3～0.5mA，如仍觀察到肌群收縮，表明針尖位置已達(dá)注藥點(diǎn)[1]，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后緩慢注入局麻藥。局麻藥選用0.8%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液，兩注藥點(diǎn)各20mL，總量 40mL。

2．2 術(shù)中處理 高血壓病患者麻醉后血壓基本維持或接近于術(shù)前水平，除適量補(bǔ)液外未作特殊處理。合并糖尿病的患者術(shù)中間斷監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整正規(guī)胰島素用量，以維持血糖穩(wěn)定或接近于術(shù)前水平。根據(jù)負(fù)壓吸引瓶中的血量、血紗布的干濕程度、紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白監(jiān)測(cè)結(jié)果，評(píng)估術(shù)中失血量。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整潮氣量或呼吸頻率，控制PaCO2在35～45mmHg之間，所有患者術(shù)畢拔除喉罩后送恢復(fù)室觀察，麻醉蘇醒評(píng)分達(dá)10分，回病房給予抗炎、化痰、霧化、翻身拍背、低流量吸氧（1L/min）處理。

2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)記錄喉罩置入前、后、腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯后、置入喉罩后30min、拔出喉罩后BP、HR、SpO2。記錄術(shù)畢拔喉罩時(shí)間；測(cè)定術(shù)前、置入喉罩后30min、拔喉罩后即刻、拔后1h、24h各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈pH、PaO2PaCO2變化情況。

3 結(jié)果

24例患者喉罩置入均一次成功，插入時(shí)間＜1min，1例因手術(shù)刺激后患者出現(xiàn)體動(dòng),血壓、心率增快，加用鎮(zhèn)痛及肌松藥后改間歇正壓（IPPV）通氣，余患者手術(shù)刺激后無(wú)體動(dòng)，肌肉松弛完善（手術(shù)醫(yī)生評(píng)價(jià)），生命體征平穩(wěn)，判定鎮(zhèn)痛完善，神經(jīng)阻滯效果滿意?；颊?BP、HR、SpO2平穩(wěn)，置入喉罩后即刻、30min、拔喉罩后即刻PaO2較置入喉罩前顯著增高（P＜0.05），拔喉罩后1h、24h PaO2較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)間點(diǎn)pH、PaCO2均在正常范圍內(nèi)。術(shù)中未出現(xiàn)胃脹氣及胃內(nèi)容物反流，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生肺栓塞、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間60～150min，平均（72.0±34.0）min，術(shù)中平均估計(jì)出血量為（160.0±50.0）mL。術(shù)畢拔管時(shí)間 1～6min，恢復(fù)室平均停留時(shí)間（30.0±5.0）min，術(shù)后隨訪患者均無(wú)術(shù)中知曉。術(shù)前合并高血壓病、冠心病及糖尿病者，術(shù)后血壓、心電圖及血糖均無(wú)明顯波動(dòng)。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人常見病，以不完全可逆的氣流受限為特征，小氣道改變（閉塞性細(xì)支氣管）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）的共同作用使氣流受阻呈進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致以通氣和換氣功能障礙為主的肺功能減退[2]。老年COPD患者因病情遷延，反復(fù)發(fā)生肺部感染，常存在不同程度的肺功能減退，在本身老年性生理功能退行性改變的基礎(chǔ)上更加重了呼吸功能障礙，常伴低氧血癥和高碳酸血癥。而股骨外傷后臥床，痰液引流不暢，翻身拍背受限（患者因疼痛不配合），更明顯增加了老年COPD患者髖部手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和難度。本組24例中有6例入院時(shí)合并肺部感染，入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾?例PaO2＜60mmHg，4 例 PaCO2＞45mmHg，經(jīng)抗炎、霧化、拍背、持續(xù)低流量吸氧處理后，所有患者術(shù)前血?dú)獗O(jiān)測(cè)均糾正在正常范圍。因此為保證老年COPD患者髖部手術(shù)麻醉的可行性和安全性，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備、根據(jù)術(shù)前相應(yīng)輔助檢查結(jié)果正確評(píng)估患者身體主要器官功能狀況，積極治療并存疾病特別是有效控制肺部感染，將患者主要器官功能調(diào)整到最佳狀態(tài)。

高齡患者的棘上韌帶和棘間韌帶鈣化，多有不同程度的脊柱側(cè)彎或后凸畸形（本組16/24，66.7%）、長(zhǎng)期心血管疾病史、口服阿司匹林等抗凝藥物史，因此不宜首選椎管內(nèi)麻醉。區(qū)域阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確，阻滯范圍小，對(duì)全身影響較小，禁忌癥和并發(fā)癥相對(duì)較少。因此對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的患者，特別是對(duì)于高齡、有心血管疾患或低血容量的患者選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[4]。本組腰叢神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯前后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也證實(shí)了這點(diǎn)。

根據(jù)老年人神經(jīng)束中的纖維數(shù)量減少，軸突和突觸數(shù)量也減少，軸索中髓質(zhì)減損，周圍神經(jīng)也有退化和萎縮的生理特點(diǎn)。我們采用了適當(dāng)降低局麻藥濃度、保證容量的方式來(lái)完善麻醉效果，減少局麻藥中毒的發(fā)生。本組24例中無(wú)1例阻滯后發(fā)生局麻藥中毒不良反應(yīng)，可能與此有關(guān)。

LMA是一種新型通氣工具，兼具面罩及氣管插管的優(yōu)勢(shì)，具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)[5]。喉罩避免了對(duì)喉頭和氣管的機(jī)械刺激，從而降低老年患者的應(yīng)激反應(yīng)[6]。另外，由于老年患者咽喉反射減退，術(shù)中只給予少量丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，未使用鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，保留自主呼吸，患者均能很好耐受，并無(wú)術(shù)中知曉。

同步間歇指令通氣（SIMV）是呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣與患者自主呼吸相結(jié)合的通氣模式，其主要優(yōu)點(diǎn)是既保證指令通氣，又使患者不同程度地通過自主呼吸做功。我們將這種模式用于高齡患者髖部手術(shù)麻醉中，既有效保證術(shù)中氧供，避免二氧化碳蓄積，又可術(shù)畢快速清醒拔管，所有患者清醒后定向力恢復(fù)快，無(wú)蘇醒延遲，恢復(fù)室觀察后均評(píng)分10分返回病房?；夭》亢鬅o(wú)1例發(fā)生呼吸抑制，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)麻醉的安全性。

綜上所述，高齡COPD患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，采用喉罩下保留自主呼吸復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，即保證呼吸通暢及充分氧合，又可減少術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，避免應(yīng)用肌松藥從而減少藥物殘留對(duì)呼吸功能的影響，安全性好，有利于患者恢復(fù)。

［1］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18（5）：235-238.

［2］ Celli BR，MacNee W，Agusti A，et al.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS positionpaper［J］.Eur Respir J，2004，23:932-946.

［3］肖潔，王祥瑞.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26（2）：91-94.

［4］范丹，盧靜，蘭志勛.第三代喉罩對(duì)老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（10）：1883-1884.

［5］喻曉芳.喉罩通氣對(duì)老年人全身麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2007,24（7）:1113-1115.