陸 明 陳化令 李法明 浙江省常山縣人民醫(yī)院眼科 常山 324200

隧道式小切口白內(nèi)障摘除術(shù)在復(fù)明手術(shù)中的應(yīng)用

陸 明 陳化令 李法明 浙江省常山縣人民醫(yī)院眼科 常山 324200

白內(nèi)障摘除術(shù) 小切口 隧道式 復(fù)明手術(shù)

白內(nèi)障是我國(guó)致盲和視力損傷的主要原因，手術(shù)幾乎是治療白內(nèi)障的惟一手段。但超聲乳化技術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院尚未普及，況且對(duì)Ⅳ級(jí)核的白內(nèi)障，超聲乳化手術(shù)具有一定的局限性。我院2009年5月—2010年11月采用隧道式小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

389 眼中，男150眼，女239眼，年齡50～92歲，平均69.5歲。年齡相關(guān)性白內(nèi)障372眼，并發(fā)性白內(nèi)障17眼。術(shù)前視力：光感～0.1。根據(jù)Emery分級(jí)法：Ⅲ級(jí)核70眼，Ⅳ級(jí)核210眼，Ⅴ級(jí)核109眼。術(shù)前均常規(guī)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊滴抗生素眼藥水3～5天。

2 治療方法

術(shù)前用美多麗滴眼液充分散瞳。常規(guī)消毒鋪巾前后，倍諾喜滴眼液滴眼2～3次，2%利多卡因加0.75%布比卡因針等量混合液作球后麻醉。壓迫眼球3～5min后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，縫線(xiàn)固定上直肌。作以上穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血。角膜緣后1.5mm作直線(xiàn)形或反眉形鞏膜切口，長(zhǎng)約6～7mm，深至1／2鞏膜，切口兩端距角膜緣約2～3mm，用新月形隧道刀作隧道式分離，分離至透明角膜時(shí)刀頭略上翹，呈左右弧形擺動(dòng)，分離至透明角膜內(nèi)2.0mm。充分分離切口兩端周邊鞏膜，形成一外口小、內(nèi)口稍大的扇形鞏膜隧道。穿刺前房后注入黏彈劑，用自制截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊，直徑約6mm。擴(kuò)大切口后，行連續(xù)環(huán)形撕囊的充分水分離、水分層，用“T”型晶體調(diào)位鉤將晶體核旋轉(zhuǎn)至前房或使核上極翹起，核上下方分別注入黏彈劑，以保護(hù)好角膜內(nèi)皮及后囊膜。娩核前松開(kāi)上直肌牽引固定縫線(xiàn)，用有齒顯微鑷夾住2點(diǎn)鐘角膜緣淺層鞏膜組織，以固定眼球，右手持圈套器緩慢娩出晶體核，用力方向?yàn)橄蛳孪蛲?。注吸針頭沖洗殘留皮質(zhì)，拋光后囊膜后黏彈劑注入囊袋內(nèi)，旋轉(zhuǎn)法植入硬性人工晶體于囊袋內(nèi)，調(diào)整至水平位。注吸前房及人工晶體后的黏彈劑，切口縫合1～2針。上方球結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松針，使結(jié)膜瓣隆起遮蓋鞏膜切口，術(shù)眼包蓋。

術(shù)后常規(guī)口服抗生素3天，強(qiáng)的松片30mg，1天1次（頓服），共3天，妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼，1天4次。出院后繼續(xù)用藥，囑患者如有不適或視力突然下降，及時(shí)到醫(yī)院就診。隨訪1～3個(gè)月。

3 治療結(jié)果

3.1 術(shù)后視力 術(shù)后3天視力≥0.3者361眼（92.8%）。術(shù)后3個(gè)月矯正視力≥0.3者372眼（95.6%）；術(shù)后3個(gè)月矯正視力≥0.05者17眼（4.4%）。脫盲率（矯正視力≥0.05）100%，脫殘率（矯正視力≥0.3）95.6%。3.2 術(shù)中并發(fā)癥 后囊膜破裂5眼（1.29%），其中4眼經(jīng)術(shù)中處理，人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，1眼因后囊膜破口較大未植入人工晶體；虹膜脫出2眼（0.51%），可能因患者緊張，后段壓力高所致，縫合切口后，無(wú)1例脫出；前房出血5眼（1.29%），均為術(shù)中少量前房出血，不影響手術(shù)操作，術(shù)畢切口縫合后注水加深前房后出血停止。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 角膜水腫32眼（8.23%），大部分2～3天消退；前房反應(yīng)性色素膜炎33眼（8.48%），給予散瞳及皮質(zhì)類(lèi)固醇滴眼，嚴(yán)重滲出者加用地塞米松針3mg結(jié)膜下注射，一般1周內(nèi)消退；瞳孔變形12眼（3.08%），其中3眼因后囊破裂玻璃體脫出，2眼因術(shù)中虹膜脫出，7眼因殘留的絲狀前囊膜牽拉所致；暫時(shí)性高眼壓4眼（1.03%），給予20%甘露醇、醋甲唑胺等藥物治療，2～3天后恢復(fù)正常；無(wú)張力瞳孔1眼（0.26%）。

4 討論

隧道式小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，由于不需要昂貴的設(shè)備，治療費(fèi)用低，療效可靠，在基層醫(yī)院已成為白內(nèi)障手術(shù)的主要方法。此術(shù)式采用鞏膜隧道式切口，其優(yōu)點(diǎn)是隧道增強(qiáng)了切口的穩(wěn)定性。使傷口愈合快，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快[1]。且手術(shù)適應(yīng)征廣，不受晶體核硬度影響，對(duì)超聲乳化難以完成的硬核也能順利完成。我們?cè)谑┬性撔g(shù)式時(shí)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①手術(shù)設(shè)備不昂貴，只需常規(guī)囊外手術(shù)器械，相比超聲乳化術(shù)更簡(jiǎn)單易學(xué)，便于操作。②隧道切口的制作，其形態(tài)為直線(xiàn)形或反眉形，深度為1／2鞏膜厚度，長(zhǎng)度為6～7mm。筆者習(xí)慣左手用有齒顯微鑷夾住2點(diǎn)鐘角膜緣淺層鞏膜組織上，右手持隧道刀作隧道分離，這樣更有利于固定眼球完成切口的制作，1分鐘內(nèi)就可完成隧道式切口的制作。穿刺入前房時(shí)，穿刺部位與虹膜面平行，與隧道形成的斜面約為45度，動(dòng)作要輕柔，避免損傷房角及角膜[2]。③撕囊或截囊是關(guān)鍵，最理想的是連續(xù)環(huán)形撕囊，不易引起囊膜放射狀撕裂，失敗后可改為截囊。④筆者先用“T”型晶體調(diào)位鉤輕壓住核表面旋轉(zhuǎn)法松動(dòng)晶狀體核，然后自11點(diǎn)位側(cè)方繞過(guò)并壓迫前囊膜，把鉤頭伸至晶狀體核赤道部，斜向上撬動(dòng)晶狀體核，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)晶狀體核，將核迅速脫出囊袋部分或全部進(jìn)入前房。娩核時(shí)核上下方分別注入黏彈劑，以保護(hù)好角膜內(nèi)皮及后囊膜，預(yù)防角膜水腫及后囊膜破裂。⑤術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，因?yàn)橛薪庆柲に淼赖拇嬖?，虹膜不易脫出切口之外，不易損傷虹膜[3]。⑥術(shù)畢為減少可能發(fā)生的切口滲漏、感染等，常規(guī)用進(jìn)口10-0尼龍線(xiàn)縫合切口1～2針。本組術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，術(shù)后視力良好。

［1］謝立信，董曉光.人工晶體植入學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:87.

［2］張振平.晶狀體病學(xué)［M］.廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2005: 117.

［3］劉曉.小切口非乳化白內(nèi)障摘出人工晶體植入術(shù)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24（4）：449-450.

2011-06-17

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