何一兵 吳宏成 余碧蕓 姜靜波 王國(guó)安

浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸科 寧波 315040

氣道支架置入目前已廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤引起的大氣道狹窄，并取得良好療效，但是氣管隆突及雙主支氣管復(fù)合狹窄是治療的難點(diǎn)，為此，我院呼吸科在纖支鏡直視下聯(lián)合X線透視放置Y型氣管支架13例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年12 月—2011年5月我院收治住院氣道狹窄患者13例，男12例，女1例，年齡59～76歲，平均67歲。其中支氣管肺鱗癌侵犯氣管下段、隆突、左主支氣管伴左全肺不張2例；左肺癌及隆突轉(zhuǎn)移3例;右肺鱗癌及隆突轉(zhuǎn)移4例;縱隔腫瘤致氣管下段及隆突支氣管嚴(yán)重阻塞1例;另外因賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)氣管轉(zhuǎn)移1例;食道癌術(shù)后放療致下段近隆突處胸腔胃瘺1例，食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)氣管轉(zhuǎn)移1例。

2 方 法

術(shù)前根據(jù)胸部CT（氣管三維成像）及纖支鏡檢查明確氣道病變部位及狹窄程度長(zhǎng)度及氣管食管瘺口位置，定制個(gè)體化的氣道支架?；颊呷∑脚P位，環(huán)甲膜穿刺，2%利多卡因局部麻醉，如患者極度緊張可加用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。對(duì)危重患者可先置入氣管插管用麻醉機(jī)供入純氧以保證患者氧供。在心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，先進(jìn)行纖支鏡檢查確定狹窄段上極位置并用金屬標(biāo)記物在體表進(jìn)行定位。再在纖支鏡引導(dǎo)下放置特定導(dǎo)絲至雙下葉支氣管，退出纖支鏡并經(jīng)左右兩側(cè)導(dǎo)絲分別引入裝載支架左右分支部的內(nèi)芯。調(diào)整支架輸送系統(tǒng)位置使左右支架分支部與左右主支氣管居于同側(cè)。黃金標(biāo)記點(diǎn)位于左右兩側(cè)緣到位準(zhǔn)確后，分別拉線同時(shí)釋放左右分叉支架，固定遞送器后手柄回拉，前手柄釋放氣管部，退出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲。最后用纖支鏡清理氣道內(nèi)的出血及分泌物。術(shù)后常規(guī)攝胸片了解支架位置及有無(wú)氣胸等并發(fā)癥。對(duì)氣道食管瘺的患者采用進(jìn)食美蘭后用纖支鏡觀察瘺口情況，術(shù)后常規(guī)行抗感染及對(duì)癥支持治療，如情況允許行放化療。

3 結(jié) 果

內(nèi)支架一次性置入成功12例，術(shù)后患者呼吸困難癥狀立即緩解，近期生活質(zhì)量提高。術(shù)中發(fā)生出血1例，臨時(shí)改為氣管下段-左主支氣管支架置入成功。氣道食管瘺的患者瘺口封堵滿意恢復(fù)進(jìn)食。采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)呼吸困難評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí):除非劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；Ⅰ級(jí)：平地急行時(shí)氣短或上坡時(shí)氣短；Ⅱ級(jí)：因氣短平地行走時(shí)慢于同齡人或以自己的步速平地行走時(shí)必須停下來(lái)喘氣；Ⅲ級(jí)：平地行走100m或數(shù)分鐘即有氣短；Ⅳ級(jí)：因氣短而不能離開房間或穿脫衣服時(shí)氣短。12例復(fù)合氣道病變患者支架置入后呼吸困難立即緩解，呼吸困難分級(jí)由Ⅲ～Ⅳ級(jí)改善為0～Ⅱ級(jí)，SPO2提高。術(shù)后并發(fā)氣胸2例，肺壓縮30%～50%，均行胸腔閉式引流好轉(zhuǎn)；訴咳痰費(fèi)力5例，給予氣道霧化后好轉(zhuǎn)；1例左下葉支氣管內(nèi)支架釋放器軟頭脫落，2天后用纖支鏡順利取出；其他咽喉不適感5例，痰血2例，發(fā)熱3例，均內(nèi)科常規(guī)保守治療后好轉(zhuǎn)。

4 討 論

Wallace[1]在20年前首先報(bào)道了可擴(kuò)張金屬支架在動(dòng)物及患者氣道內(nèi)的應(yīng)用，與保證單側(cè)通氣的氣管下段-主支氣管氣道支架相比，Y型支架能最大限度的改善患者的通氣，保存患者氣道的生理結(jié)構(gòu)；與分次置入氣管支氣管支架相比，Y型支架能一次置入減少患者痛苦，并且能消除支架之間的死腔，貼壁良好，很少移位，穩(wěn)定性好，具有極大優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外不斷有學(xué)者報(bào)道[2-4]置入氣道Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架治療隆突受累的氣道復(fù)合狹窄患者。

術(shù)前定制個(gè)體化的支架是手術(shù)取得良好療效的關(guān)鍵步驟，一般要明確狹窄程度長(zhǎng)度及氣管食管瘺口位置。我們主要采取據(jù)胸部CT（氣管三維成像）及纖支鏡檢查兩種手段，對(duì)狹窄明顯，狹窄遠(yuǎn)端情況不明確，普通纖支鏡難以通過(guò)的狹窄，用超細(xì)支氣管鏡通過(guò)觀察遠(yuǎn)端情況。由于主支氣管狹窄病變通常合并阻塞性肺炎，對(duì)此纖支鏡檢查較胸部CT（氣管三維成像）有一定優(yōu)勢(shì)。此外在纖支鏡引導(dǎo)下，可準(zhǔn)確迅速的置入雙側(cè)引導(dǎo)導(dǎo)絲，術(shù)后纖支鏡可觀察支架的位置，必要時(shí)可通過(guò)纖支鏡進(jìn)行微調(diào)，并可以用纖支鏡清理氣道內(nèi)的出血及分泌物，迅速緩解患者的癥狀。我院在局麻下行纖支鏡下Y型支架置入，較國(guó)外學(xué)者硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施操作相對(duì)簡(jiǎn)便，并可節(jié)省費(fèi)用。

隆突區(qū)復(fù)合狹窄患者往往為晚期腫瘤患者，年齡大，一般情況差，心肺功能和耐受性差，免疫功能低下，并且氣道堵塞嚴(yán)重，明顯缺氧、呼吸困難，病情十分危重。Y型支架比普通支架操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握該支架釋放技術(shù)，防止支架置入過(guò)程中患者窒息。支架置入關(guān)鍵在支架釋放時(shí)的定位與時(shí)機(jī)，對(duì)此我們采用三種方法聯(lián)合定位，其一是在X透視下通過(guò)支架上固有的定位點(diǎn)，其二通過(guò)在X透視下氣道隆突與支架的重疊及狹窄段上極的體表金屬標(biāo)記定位，最后是通過(guò)操作者在支架到達(dá)隆突時(shí)的手感定位，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)迅速、輕柔，以防止患者窒息，在術(shù)中必須保證患者的氧合狀態(tài)良好。術(shù)中最大的風(fēng)險(xiǎn)就是操作過(guò)程中出血引起的窒息，Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架釋放器有2個(gè)分叉，釋放器又比普通氣管支架釋放器粗大，而氣道腫瘤均血供豐富，極易引起出血導(dǎo)致患者窒息，本組有1例患者在置入釋放器時(shí)引起出血窒息，緊急置入備用的氣管-主支氣管支架保證健側(cè)通氣，挽救患者生命。對(duì)危重患者可先置入氣管插管用麻醉機(jī)供入純氧以保證患者氧供，在出血時(shí)有助于保持氣道通暢，術(shù)中靜脈應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉可減少患者刺激性干咳，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。

在纖支鏡引導(dǎo)下聯(lián)合X線透視下氣道Y型支架置入術(shù)能有效的緩解氣道復(fù)合狹窄患者呼吸困難癥狀，是解決氣道復(fù)合型狹窄較安全有效的方法。

［1］ Wallace MJ，Charnsangave JC，Ogawa K，et al.Trachebronchial tree:expandable metallic stents used in experimental and clinical applications:work in progress［J］.Radiology，1986，158:309-312.

［2］ Dutau H，Toutblanc B，Lamb C，et al.Use of the Dumon Y-stent in the management of malignant disease involving the carina:a retrospective review of 86 patients［J］.Chest，2004，126:951-958.

［3］韓新巍，吳剛，馬驥，等.氣道倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架的遞送技術(shù)研究和初步臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16（2）:92-94.

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