石志紅，李 宏，李飛燕

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710061)

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法探討

石志紅，李 宏，李飛燕

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710061)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段。要搞好臨床實(shí)習(xí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)生的責(zé)任感。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生用良好的方法管理病人，如“3W”的思維方式，利用臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)生動(dòng)、具體的有利條件，采用PBL教學(xué)輔以教學(xué)查房等方式，使醫(yī)學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，鞏固三基知識(shí)，養(yǎng)成良好的醫(yī)療作風(fēng)和基本的臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)生;臨床實(shí)習(xí);PBL教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育最關(guān)鍵的實(shí)踐階段，也是醫(yī)學(xué)生正式步入臨床從一名學(xué)生成為一名醫(yī)生的關(guān)鍵一步。這一角色的轉(zhuǎn)變，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)都感到不容易適應(yīng)。怎樣幫助他們克服與患者直接接觸時(shí)的惶恐、不知所措，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助他們從書(shū)本中走出來(lái)，成為一名合格的臨床醫(yī)生，便是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要任務(wù)。臨床教學(xué)除了教師應(yīng)逐步培養(yǎng)學(xué)生建立起作為一名醫(yī)生強(qiáng)烈的責(zé)任感以外，還應(yīng)高度重視培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)際工作能力和綜合的臨床思維能力。

而對(duì)于大部分學(xué)生而言，醫(yī)學(xué)生涯中非常難得有這樣的機(jī)會(huì)可以在大型的具有良好師資力量和教學(xué)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院實(shí)習(xí)，見(jiàn)到眾多的疾病種類，尤其是特殊、疑難、危重癥;可以在各個(gè)關(guān)鍵科室進(jìn)行基本能力、基本知識(shí)和基本技能的全面培訓(xùn)。因此臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)是非常寶貴的。但目前臨床實(shí)習(xí)常常受到?jīng)_擊，一方面部分學(xué)生希望通過(guò)考取研究生獲得進(jìn)一步深造的機(jī)會(huì)，另一方面即將畢業(yè)的學(xué)生面臨就業(yè)的巨大壓力，常常放棄實(shí)習(xí)四處奔波將較多的精力放在了臨床實(shí)習(xí)之外，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)缺崗或人在心不在的狀況[1-2]。簡(jiǎn)單的考勤制度無(wú)法從根本上改變這樣的狀況，必將導(dǎo)致實(shí)習(xí)及畢業(yè)生質(zhì)量的下降，畢業(yè)生到新的工作崗位工作適應(yīng)困難。同時(shí)受不良醫(yī)療環(huán)境及就業(yè)難度增加的影響，也導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生流失，這也是造成目前醫(yī)療資源補(bǔ)給不足的重要因素[3]。

要解決這樣的矛盾，除了制度方面的改革之外，充分認(rèn)識(shí)臨床實(shí)習(xí)的特殊性、實(shí)習(xí)醫(yī)師的特殊性，狠抓臨床實(shí)習(xí)的技能方法成為改變現(xiàn)狀的重要手段。

1 充分認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，必須在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)、理解和掌握醫(yī)學(xué)的基本理論和基本知識(shí)，在實(shí)踐工作中掌握臨床工作的技巧。強(qiáng)調(diào)實(shí)踐是臨床實(shí)習(xí)的根本，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。每天抱著書(shū)本而不與患者接觸的醫(yī)學(xué)生，不可能成為優(yōu)秀的醫(yī)生。因此，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生暫時(shí)脫開(kāi)書(shū)本，積極參與各項(xiàng)診療活動(dòng)，俗稱“泡在病房里”，通過(guò)臨床的實(shí)踐活動(dòng)來(lái)加深對(duì)醫(yī)學(xué)基本理論的理解和掌握。而真正能“泡在”病房里的實(shí)習(xí)學(xué)生常常成績(jī)優(yōu)異或者在之后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及研究生入學(xué)考試中獲得更加滿意的成績(jī)。

2 培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師作為臨床醫(yī)生的責(zé)任感

臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)入臨床工作時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題是責(zé)任心差。無(wú)論是對(duì)患者及其家屬、對(duì)教師或?qū)ζ渌t(yī)務(wù)人員均是如此。這是因?yàn)樵谂R床實(shí)習(xí)之前，學(xué)生只需要完成自己的學(xué)習(xí)任務(wù)，而不需要對(duì)其他人負(fù)責(zé)，尤其是在不接觸患者的前提下，談不上對(duì)患者負(fù)責(zé)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，大部分學(xué)生仍然認(rèn)為，對(duì)患者負(fù)責(zé)是教師的事，而如果自己出現(xiàn)了什么失誤，也是教師的責(zé)任。事實(shí)上，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感是關(guān)系到臨床實(shí)習(xí)效果的重要因素。實(shí)習(xí)醫(yī)師首先需要有責(zé)任感，才能有不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授，也需要不斷地更新知識(shí)，而更新知識(shí)的動(dòng)力來(lái)源于對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度。責(zé)任感要求我們對(duì)所說(shuō)的每一句話、所作的每一件事都要負(fù)責(zé)，有了這個(gè)壓力，就會(huì)不斷地充實(shí)自己，才能更好地完成實(shí)習(xí)任務(wù)，踏踏實(shí)實(shí)的做好自己份內(nèi)的每一件事，如值班、交班、查房、做記錄、基本功訓(xùn)練等，真正達(dá)到實(shí)習(xí)要求。同時(shí)，有了責(zé)任感也為培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師良好的醫(yī)療作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

培養(yǎng)責(zé)任感，一方面在于帶教教師的言傳身教，另一方面在于實(shí)習(xí)醫(yī)師從思想上轉(zhuǎn)變觀念，即從思想上認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)醫(yī)師的雙重身份，既是學(xué)生更是醫(yī)生，尤其在病人的眼里，同樣是他們康復(fù)的依托。因此必須用醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)嚴(yán)格要求自己。樹(shù)立“一切為了病人”的思想，認(rèn)真對(duì)待每一件事，按時(shí)準(zhǔn)確地完成上級(jí)醫(yī)師交給的任務(wù)，以主人翁的心態(tài)積極面對(duì)患者，面對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置和操作，這樣才有更多的耐心向患者宣傳醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療中應(yīng)注意的問(wèn)題等。

培養(yǎng)責(zé)任感也可以通過(guò)改變實(shí)習(xí)學(xué)生的角色來(lái)督促其完成，在一些醫(yī)院及科室實(shí)習(xí)醫(yī)師“住院醫(yī)師化”的模式常常能收到較好的效果，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師責(zé)任感的有效措施，值得借鑒。

3 引導(dǎo)學(xué)生用良好的方法管理病人

醫(yī)學(xué)生在剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，不了解臨床上需要做什么，每日查房看什么，病人應(yīng)該怎樣管理，怎樣把書(shū)本上所學(xué)的東西與臨床實(shí)際聯(lián)系起來(lái)。在臨床基礎(chǔ)理論教學(xué)時(shí)，教師按照教學(xué)的系統(tǒng)性，分系統(tǒng)、疾病進(jìn)行講授，每一疾病又按病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療的順序進(jìn)行講授，而這樣的講授與臨床實(shí)際情況距離較遠(yuǎn)。學(xué)生往往難以把課本中學(xué)過(guò)的疾病，和一個(gè)個(gè)活生生的患者聯(lián)系起來(lái)。臨床教師應(yīng)正確引導(dǎo)學(xué)生用系統(tǒng)的、清晰的思路來(lái)管理病人。我們?cè)谂R床上推行“3W”的思維方式，通過(guò)回答“3W”的提問(wèn)，使學(xué)生熟悉患者的病情，并學(xué)會(huì)分析、推理、綜合的思維方式?！皐hat”即“什么”，此病人是什么病或存在什么問(wèn)題，它可以幫助學(xué)生首先了解患者的疾病概況及目前存在的主要健康問(wèn)題，這是學(xué)生通過(guò)感官采集臨床資料的過(guò)程?！皐hy”即“為什么”，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的癥狀或體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查的陽(yáng)性或陰性結(jié)果，與臨床診斷的關(guān)系如何?“why”常常由教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)理論的復(fù)習(xí)、理解，并結(jié)合病人進(jìn)行記憶。例如:有一患者右側(cè)季肋區(qū)聽(tīng)到了一種特殊的聲音，這時(shí)教師可讓學(xué)生根據(jù)聲音的部位、性質(zhì)等說(shuō)出這種聲音的特點(diǎn)，從而回答“what”的問(wèn)題，即這是一種什么聲音，結(jié)合患者的臨床病史特點(diǎn)、癥狀可判斷為“胸膜摩擦音”。但為什么會(huì)產(chǎn)生胸膜摩擦音?從而幫助學(xué)生復(fù)習(xí)胸膜摩擦音產(chǎn)生的機(jī)制、聽(tīng)診的部位及原因等，這樣可以把書(shū)本上空洞、抽象的理論變得具體而易于理解，有助于學(xué)生記憶。第三個(gè)“w”是“how”，即怎么辦，患者診斷明確時(shí)應(yīng)該怎樣治療，而患者診斷不明時(shí)，圍繞患者存在的問(wèn)題，應(yīng)該如何解決這些問(wèn)題，如何安排其他必要的檢查、進(jìn)行怎樣的治療等。在臨床實(shí)習(xí)的整個(gè)過(guò)程中，以“3w”貫穿在學(xué)習(xí)中，小到一個(gè)癥狀或體征，大到一個(gè)診斷，它可以幫助學(xué)生對(duì)所見(jiàn)及所學(xué)的知識(shí)有更深刻的理解。通過(guò)讓學(xué)生進(jìn)行“3w”的思維訓(xùn)練，使學(xué)生把書(shū)本的理論與臨床實(shí)際情況緊密地聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)從理論到實(shí)踐，再?gòu)膶?shí)踐到理論的反復(fù)聯(lián)系過(guò)程，可深刻理解抽象、難記的理論知識(shí)，并且學(xué)會(huì)臨床綜合分析和思維方法。3W的學(xué)習(xí)方法與后面談到的PBL教學(xué)有異曲同工之妙。

將教學(xué)過(guò)程融入到醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中可收到良好的教學(xué)效果，如結(jié)合患者病情進(jìn)行的X線讀片會(huì)、心電圖閱讀、疑難病例討論會(huì)、典型病案分析及討論會(huì)等，使學(xué)生加深對(duì)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的認(rèn)識(shí)，學(xué)到有益的思維方式和臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊眼界，拓展思維，提高分析問(wèn)題的能力。此外教學(xué)查房也為臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容提供了更好的平臺(tái)，可充分利用這一平臺(tái)完成重點(diǎn)專科疾病的診治思路、要點(diǎn)的訓(xùn)練。醫(yī)院的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，更為廣大醫(yī)學(xué)生提供了最佳的實(shí)踐環(huán)境，成為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基本技能操作訓(xùn)練的重要平臺(tái)。

4 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的最佳場(chǎng)所，利用生動(dòng)、具體、可觸、可感的現(xiàn)場(chǎng)示教，可以達(dá)到課堂教學(xué)無(wú)法達(dá)到的教學(xué)效果。鼓勵(lì)學(xué)生自己動(dòng)手作體格檢查(某一部位)，教師可以指出檢查中存在的問(wèn)題，并加以現(xiàn)場(chǎng)演示和糾正;就檢查到的體征讓學(xué)生自己進(jìn)行分析等。另外，訓(xùn)練動(dòng)手操作能力，如四大基本穿刺，規(guī)定每個(gè)學(xué)生掌握穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥，穿刺操作的規(guī)程及在此過(guò)程中可能發(fā)生的各種情況。以模擬人為基礎(chǔ)強(qiáng)化訓(xùn)練操作過(guò)程，并在帶教老師把關(guān)及嚴(yán)格指導(dǎo)下?tīng)?zhēng)取每人有臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)。剛接觸臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生往往易于只抓住書(shū)本上的東西，而不主動(dòng)與臨床結(jié)合，或者面對(duì)患者，不知該如何把所學(xué)的知識(shí)與患者聯(lián)系起來(lái)。教師可通過(guò)提問(wèn)、啟發(fā)思考、典型病例示教等方法，教會(huì)他們分析、綜合臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查的能力。充分利用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的有利條件，把書(shū)本知識(shí)與臨床緊密的結(jié)合，把課堂搬到病房，可收到良好的學(xué)習(xí)效果，以加深對(duì)臨床基本知識(shí)、基本理論的理解和對(duì)基本技能的掌握[4]。

5 問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)及教學(xué)

所謂問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(problem based leaning)，即通過(guò)提出問(wèn)題、尋找答案、解決問(wèn)題的思路，逐步完成教學(xué)過(guò)程中的主要關(guān)鍵點(diǎn)，加深學(xué)生對(duì)某些理論難點(diǎn)的理解和掌握。PBL教學(xué)可以是教師就患者存在的某個(gè)癥狀、體征或某種異常表現(xiàn)提出問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的提示、引導(dǎo)學(xué)生或讓學(xué)生自己尋找線索等方法得出答案，再將問(wèn)題、線索、解決方案連貫起來(lái)，逐步形成縝密的思維程序的方法。

同時(shí)PBL教學(xué)的另一種形式也可以是學(xué)生就學(xué)習(xí)或見(jiàn)習(xí)中存在的某些問(wèn)題，向教師提問(wèn)，由教師通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，結(jié)合某一具體的患者進(jìn)行解答。PBL教學(xué)使教學(xué)過(guò)程中的各個(gè)方面，均成為教學(xué)的主動(dòng)方，尤其是對(duì)學(xué)生而言，讓學(xué)生成為教學(xué)過(guò)程的主角，可以增加學(xué)生參與臨床教學(xué)的興趣，充分調(diào)動(dòng)其積極性，增強(qiáng)其應(yīng)變及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，針對(duì)性強(qiáng)，可收到良好的教學(xué)效果[5]。

6 輔以系統(tǒng)講授

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的4年中，多采用“灌輸式”的教學(xué)方法，即針對(duì)某一疾病或病理生理過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)的教授。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，學(xué)生常常面對(duì)不同的患者，這些患者有著千變?nèi)f化的癥狀和體征、各種各樣的檢查單、相互矛盾的檢查結(jié)果，常常會(huì)混淆學(xué)生的基本概念和理論，他們渴望通過(guò)鮮活的病例，對(duì)自己的所學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，以加深理解，這時(shí)可以采用系統(tǒng)講授的方法來(lái)解決。系統(tǒng)講授可以利用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的方式，在患者的床旁進(jìn)行，通過(guò)對(duì)患者各方面資料的復(fù)習(xí)，教師可針對(duì)某一癥狀或疾病進(jìn)行系統(tǒng)的講授。這種講授幾乎涵蓋了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多門學(xué)科就此癥狀或疾病的全部大課內(nèi)容，但由于充分利用了臨床實(shí)習(xí)的生動(dòng)和實(shí)踐性，能收到較課堂教學(xué)好得多的效果。此外，教師還可以通過(guò)平時(shí)的提問(wèn)，了解學(xué)生們存在的共性問(wèn)題，而以教學(xué)查房的形式進(jìn)行病案分析、討論和系統(tǒng)內(nèi)容的講授。在講授中應(yīng)注意滲入近年來(lái)理論或試驗(yàn)研究及臨床研究的新認(rèn)識(shí)、新觀點(diǎn)和新進(jìn)展，不僅彌補(bǔ)教科書(shū)中某些內(nèi)容偏于陳舊，更重要的是讓學(xué)生了解認(rèn)識(shí)的動(dòng)態(tài)螺旋式發(fā)展的特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)攝取知識(shí)的能力，不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)的觀念和熱情。

總之，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)至關(guān)重要的一環(huán)，而這一階段的醫(yī)學(xué)生有著較豐富和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及參與臨床實(shí)踐的迫切愿望。因此，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生鞏固基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，積累初步的臨床經(jīng)驗(yàn)，汲取大量信息的最佳階段，也是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師形成良好的醫(yī)療作風(fēng)、醫(yī)療品德和基本的臨床思維能力的關(guān)鍵階段，充分重視和加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的水平，對(duì)提高住院醫(yī)師的診療水平及其臨床工作能力，為社會(huì)提供大批受群眾歡迎的合格醫(yī)師，將起到非常重要的作用。

[1]胡 佳.淺析臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)之間的沖突與對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(6):346 -347.

[2]楊繼勇，吳淑嫻，向 俊.對(duì)大五醫(yī)學(xué)生重考研輕臨床實(shí)習(xí)的幾點(diǎn)思考[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2010，10(下):122-125.

[3]徐凌凡，沈 慧，余皖婉，等.醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)質(zhì)量下降影響因素的探討[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，10(4):98 -99.

[4]張 潔，李雅莉，楊 俠，等.呼吸科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的途徑[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(1):192-194.

[5]劉旭東.以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，8:4112-4113.

On Teaching Methods of Clinical Practice for Medical Student

SHI Zhi-hong，LI Hong，LI Fei-yan
(Respirtory and Critical Care Department of First Affiliated Hospital，Xi’an Jiaotong Medical College，Xi’an 710061，China)

Clinical practice is an important period of medical education.In order to improve clinical practice，It should be fully aware of the practical features of clinical medicine，focusing on training medical students a sense of responsibility as a doctor.To cultivate students’good management of patients，such as“3W”way of thinking，the use of clinical practice on-site teaching vivid，specific favorable conditions，the use of PBL teaching and didactical clinical consultation will consolidate three basic knowledge and develop a good style and basic medical clinical thinking skills for medical students through clinical practice.

medical student;clinical practice;PBL teaching

G642.44

A

1006-2769(2012)02-0414-04

2011-11-25

石志紅，女，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科副主任，副主任醫(yī)師，博士，主要從事COPD、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療。