李建軍，楊明亮，黃永青，周紅俊，胡春英，叢芳，邱卓英，楊德剛，李強(qiáng)，陳超

上世紀(jì)80年代，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源利用率，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度進(jìn)行改革。由傳統(tǒng)的先看病后付賬，改為按病種限額支付。1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)施臨床路徑，有效控制醫(yī)療費(fèi)用；此后臨床路徑受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視。從臨床路徑發(fā)展歷史看，臨床路徑的實(shí)施目的是為了控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又不降低醫(yī)療質(zhì)量。

目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，普遍存在低效益，甚至浪費(fèi)現(xiàn)象，給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào))的通知，希望建立一套既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式?！?009〕99號(hào)文件主要針對(duì)常見(jiàn)疾病的早期臨床診斷及治療，在臨床路徑實(shí)施時(shí)通常以天為單位。而康復(fù)治療主要在疾病的恢復(fù)期實(shí)施，治療周期較長(zhǎng)，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域密切合作，與疾病早期臨床治療存在區(qū)別。因此在應(yīng)用《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》時(shí)有必要進(jìn)行一些補(bǔ)充。

1 康復(fù)治療臨床路徑目的

臨床路徑實(shí)施的主要目的：縮短患者住院時(shí)間；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；實(shí)施符合成本-效益的最佳治療、護(hù)理模式，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。在康復(fù)領(lǐng)域?qū)嵤┡R床路徑時(shí)，需遵循此共同目的。但是康復(fù)的最終目的是使患者獲得最佳功能恢復(fù)，回歸家庭和社會(huì)，與疾病臨床治療理念存在區(qū)別。疾病臨床治療強(qiáng)調(diào)診斷疾病，消除病因，阻斷病情進(jìn)展。達(dá)到這個(gè)目的后，組織器官功能的恢復(fù)可以從回家休養(yǎng)中獲得。康復(fù)治療主要在疾病的恢復(fù)期實(shí)施，治療周期長(zhǎng)(以周為計(jì)量單位)，手段多樣，強(qiáng)調(diào)在最佳康復(fù)治療窗口期內(nèi)實(shí)施康復(fù)，因此患者住院時(shí)間具有不確定性，不同病種存在較大的差異，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加和變異。我們?cè)趯?shí)現(xiàn)康復(fù)治療臨床路徑目的時(shí)需要特別注意。

2 康復(fù)臨床路徑實(shí)施的組織管理體系

康復(fù)臨床路徑組織管理體系由臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組及實(shí)施小組設(shè)立的個(gè)案管理員構(gòu)成。各級(jí)管理體系履行不同職責(zé)。

2.1 臨床路徑管理委員會(huì) 正、副主任分別由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。履行以下職責(zé)：確定實(shí)施臨床路徑的病種，制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑與實(shí)施的相關(guān)制度；實(shí)施組織臨床路徑的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

2.2 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。履行以下職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；提出改進(jìn)措施。

2.3 臨床路徑實(shí)施小組 實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員(主要指與康復(fù)疾病相關(guān)的康復(fù)科室及輔助科室、參與治療人員)任成員。這一點(diǎn)與早期疾病臨床治療模式明顯不同。疾病臨床治療以治療科室為主，在科室內(nèi)可以由一個(gè)治療小組，甚至一名治療醫(yī)生完成；但康復(fù)是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果，參與的輔助學(xué)科在康復(fù)治療中常能發(fā)揮相同作用。在實(shí)施小組中可以指定一名治療組長(zhǎng)實(shí)施康復(fù)并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同PT、OT、理療、心理及支具等部門(mén)制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

2.4個(gè)案管理員 由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

3 康復(fù)臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂注意事項(xiàng)

3.1 實(shí)施臨床路徑的病種選擇 選擇原則：①常見(jiàn)病、多發(fā)??；②治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少的疾病。因此康復(fù)機(jī)構(gòu)可優(yōu)先考慮腦血管病、脊髓損傷、腦癱、腦外傷等病種中相對(duì)簡(jiǎn)單類型實(shí)施?？祻?fù)臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、康復(fù)等，非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

3.2 臨床路徑文本 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。醫(yī)師版臨床路徑表以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)；患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂。

3.3 康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程時(shí)間 臨床疾病診斷治療中實(shí)施臨床路徑一般以天為單位設(shè)定治療目標(biāo)；康復(fù)臨床路徑實(shí)施用周作為時(shí)間單位。在治療時(shí)間上，專門(mén)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院的康復(fù)科室在實(shí)施及制訂時(shí)間表也存在區(qū)別。康復(fù)時(shí)間包括總時(shí)間及主要診療階段的時(shí)間。北京地區(qū)工傷康復(fù)實(shí)施時(shí)間長(zhǎng)度制訂可參考《北京市工傷康復(fù)管理辦法(試行)》和《北京市工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算管理辦法(試行)》的通知(京人社工發(fā)〔2009〕142號(hào))，短期1～3個(gè)月，中期4～6個(gè)月，長(zhǎng)期不超過(guò)1年，具體時(shí)間由工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療康復(fù)過(guò)程中，根據(jù)康復(fù)對(duì)象傷病情況在康復(fù)方案中確定。在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，可對(duì)康復(fù)對(duì)象逐步進(jìn)行職業(yè)康復(fù)，提高康復(fù)對(duì)象的勞動(dòng)能力。職業(yè)康復(fù)期為30～60 d，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90 d。對(duì)于醫(yī)?？祻?fù)，目前存在問(wèn)題是按臨床疾病診斷治療中治療人次限額費(fèi)用?？祻?fù)治療周期長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，在實(shí)施中存在一定問(wèn)題。

4 康復(fù)臨床路徑的實(shí)施

4.1 臨床路徑實(shí)施培訓(xùn) 康復(fù)臨床路徑實(shí)施前的培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

4.2 臨床路徑實(shí)施流程 見(jiàn)圖1。

圖1 臨床路徑實(shí)施流程

4.3 臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

4.4 退出臨床路徑條件 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：①在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨福虎谠趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑；④其他嚴(yán)重影響臨床路徑的變異：臨床路徑變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：①記錄變異情況；②分析、報(bào)告變異原因和處理措施；③提出解決或修正變異的方法。

4.5 緊急情況警告值管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常或處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

5 康復(fù)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)

康復(fù)實(shí)施小組按月統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)并上報(bào)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度評(píng)估1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出質(zhì)量改進(jìn)建議?？祻?fù)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床路徑制度及實(shí)施效果評(píng)估。臨床路徑制度主要有相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)主要包括病情嚴(yán)重程度、主要康復(fù)治療措施選擇、主要藥物選擇、輔助器具選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用)、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。