王琳云

急性心肌梗死(AMI)，指部分心肌的急性壞死，主要是因為冠狀動脈急性閉塞導致血流中斷，心肌因持久而嚴重缺血引起的。大多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，臨床表現(xiàn)為最先出現(xiàn)的疼痛，患者常煩躁不安、出汗、或有瀕死感；心率失常；低血壓和休克；心力衰竭，主要為急性左心衰竭；全身癥狀包括發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心臟內科2011年1月～2012年1月收入的200名急性心肌梗死患者，其中男性患者126名，女性患者74名；年齡26～78歲，平均52歲。200名患者全部診斷為急性心肌梗死。對200名出院患者進行電話或調查表調查，調查患者184名，失訪患者16名。

1.2 分組和治療

1.2.1 第1組46名患者直接行經皮冠狀動脈介入術 本組患者46名，其中男性患者32名，女性患者14名；年齡27～67歲，平均（67.32±11.41）歲。其中有42名患者PIC時間低于90min，4名患者PIC時間超過90min?；颊咦钕瘸霈F(xiàn)疼痛癥狀，持續(xù)時間超過半小時，休息和含用硝酸甘油片不能緩解；心電圖表現(xiàn)為ST段在標準肢體導聯(lián)上抬超過1mm或者胸前導聯(lián)上抬超過2mm；不存在心臟介入治療的相關禁忌證；診斷明確，患者及家屬同意進行緊急介入治療。

患者在經緊急介入治療前，接受一般體格檢查和相關生化、影像學檢查，進行患者生命體征監(jiān)測。患者診斷明確后進行常規(guī)藥物應用，同時及時進行選擇性冠狀動脈造影術。盡快將患者送到心導管室，縮短“就診-球囊擴張時間”，使PIC在90min內進行。

1.2.2 第2組46名患者擇期進行經皮冠狀動脈介入術 第2組46患者診斷明確，為急性心肌梗死。但是因為不存在直接冠脈介入或溶栓治療的適應證，或者是患者及家屬不接受直接冠脈介入的急診手術治療，所以進行擇期冠脈介入術。本組46名患者中，男性30名，女性16名，年齡為32～78歲，平均年齡為（61.22±11.44）歲?；颊咴谌朐汉筮M行了一般治療，包括休息、吸氧、護理等，后藥物應用緩解疼痛，并運用抗心肌缺血的藥物緩解癥狀。

1.2.3 第3組46名患者進行溶栓治療 溶栓療法：早期溶栓能減少梗死面積，提高患者的生存率，溶栓越早效果越好。研究顯示，只有在12h內溶栓才能明顯改善患者的癥狀和預后，其中在發(fā)病后3h內溶栓效果最好。如不具備進行PIC條件又不能及時轉院，接診醫(yī)生應快速識別并治療，在沒有禁忌證的情況下，使“就診-溶栓開始的時間”縮短在30min內。

溶栓的適應證：(1)2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段弓背向上抬高；(2)ECG提示新發(fā)的左束支傳導阻滯；(3)胸痛明顯；(4)起病時間低于12h；(5)患者年齡小于75歲。對于年齡大于75歲，或者對于發(fā)病已達12～24h的患者，如胸痛明顯，經過權衡利弊，仍可選擇溶栓治療。對于發(fā)病時間已超過24h的患者不宜進行溶栓治療。溶栓的禁忌證：(1)曾發(fā)生過出血性腦卒中，或3個月內發(fā)生過缺血性腦卒中；(2)顱內腫瘤；(3)近期（2～4周）有活動性內臟出血；(4)疑為主動脈夾層；(5)入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；(7)近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10min）肺復蘇；(8)近期（<3周）外科大手術；(9)近期（<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術；(10)妊娠。

本組46名患者符合溶栓治療的適應證，無溶栓禁忌證。其中男性29名，女性17名，年齡為38～78歲，平均為（67.77±12.22）歲，從發(fā)病到入院開始溶栓時間為1.0～22h。主要采取的溶栓藥物以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使之轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內的血栓，主要藥物有：(1)尿激酶（urokinase)：30min內滴注150～200萬U；(2)鏈激酶(streptokinase,SK）或重組鏈激酶（rSK）：以150萬U靜脈滴注，在60min內滴完；(3)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑：100mg在90min內給予，先靜脈注入15mg，繼而30min內滴注50mg，其后60min內滴注35mg。

1.2.4 第4組46名患者為一般治療組 一般治療：(1)休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，接觸焦慮。(2)監(jiān)測：在監(jiān)護室進行心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測，除顫儀應隨時處于備用狀態(tài)。(3)吸氧：所有心肌梗死患者在發(fā)病6h內及血氧飽和度<90%時應給予吸氧，以減少心肌損傷，還可降低ST段抬高程度。而對于伴充血性心衰、肺水腫及并發(fā)癥者，還需要進行機械輔助通氣，如持續(xù)正壓通氣甚至氣管插管等。(4)硝酸甘油：持續(xù)疼痛者應舌下含服硝酸甘油0.4mg，如不能緩解，可重復使用，共含服3次，每5min 1次。經過上述處理仍感疼痛，或需要控制血壓和肺淤血，應靜脈使用硝酸甘油，在起始劑量基礎上逐漸增加劑量，直至胸痛緩解時，或者至血壓降低幅度達到基礎血壓的10%（基礎血壓正常者）或30%（基礎血壓增高者）。本組46名患者采取一般治療法，其中男性患者25名，女性患者27名，年齡為38～77歲，平均年齡（62.78±12.65）歲。

表1 住院期間心臟時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%），n=46]

表2 治療后1a心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%），n=46]

2 結果

對采取不同方法治療急性心肌梗死的4組患者，把其在住院期間和治療后1a的主要心臟情況包括死亡、再梗死、心力衰竭、再缺血發(fā)作，和并發(fā)癥包括心臟破裂、栓塞、心肌梗死后綜合征等的發(fā)生率進行對比研究。

2.1 住院期間心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較 4組患者在住院期間心臟死亡事件、非致命性再梗死的綜合發(fā)生率，直接PIC為10.8%，擇期PIC為13.0%，溶栓組為15.1%，一般治療組為34.7%。4個分組中，非致命性再梗死、腦卒中和出血各組無統(tǒng)計學差別（P>0.05)；而心臟死亡事件、心力衰竭、再缺血發(fā)作各組差別有意義（P<0.05)。見表1。

2.2 治療后1a心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較 經治療后調查的186名患者，心臟死亡事件中，直接PIC組為8.6%，擇期PIC組為6.5%，溶栓組為6.5%，一般治療組為23.9%，心力衰竭和再缺血發(fā)作中，冠脈介入的2組也明顯低于溶栓組和一般治療組。見表2。

3 討論

急性心肌梗死的治療，強調早發(fā)現(xiàn)、早住院、加強住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復心肌的血流灌注，力爭到達醫(yī)院后30min內溶栓或90min內介入治療。盡可能挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大，及時處理各種并發(fā)癥。

傳統(tǒng)治療方法主要采取非介入治療法，但是目前直接PIC已經作為AMI的首選治療措施。主要就是為了達到早期開通IRA以有效限制梗死面積，保存和改善左室功能并同時減少殘留狹窄以降低再閉塞率的雙重治療目的。在調查中可以得出結論，冠脈介入治療急性心肌梗死較之溶栓治療和一般治療，療效較好。

[1]高潤霖.冠心病介入治療進展[J].中國循環(huán)雜志，2009,16（增刊）：149-155.

[2]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞溶栓療法參考方案[J].中華心血管雜志，1996,24（8）：328-936.

[3]上海市急性心肌梗塞調查協(xié)作組.上海市2063例急性心肌梗塞患者住院治療狀況分析[J].中華心血管病雜志，2004,32:121-125.