周衛(wèi)民，李云，李建軍

（武漢市漢口醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430012）

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，頸腰椎間盤突出癥患者在局麻下行臭氧消融微創(chuàng)手術(shù)[1]具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但操作時患者仍有酸、麻、脹、痛的感覺，尤其是臭氧射頻聯(lián)合治療，有些患者甚至無法忍受，常需要加大輔助用藥量。輔助用藥多為阿片類藥物，用藥劑量偏大可誘發(fā)惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此，給患者帶來一定的安全隱患。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，主要用于中度和重度的疼痛治療，其不良反應(yīng)少，可減少阿片類藥物用量[2]，已被廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛中[3，4]。本研究擬評價帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于頸椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)漢口醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇50例經(jīng)影像和臨床診斷確診為頸椎間盤突出癥的患者，并簽署手術(shù)知情同意書。擇期行頸椎間盤突出癥射頻熱凝纖維環(huán)成形聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)，年齡28～81歲，體重47～80 kg，ASAⅠ-Ⅲ級，未見明顯臟器功能及凝血功能障礙，無帕瑞昔布鈉使用禁忌證，術(shù)前3 d 未使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，無藥物濫用，無上呼吸道感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組）和咪達(dá)唑侖對照組（M組），每組25例。

1.2 操作方法

所有患者術(shù)前未用藥，入室后開放靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 ml.kg-1.h，常規(guī)檢測HR、SPO2、ECG、BP，仰臥位頸椎下墊一軟墊，面罩吸氧3 L/min，采用前側(cè)方入路。兩組于術(shù)前20 min 靜脈注射咪達(dá)唑侖（批號：2110402B1，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2 mg，P組追加帕瑞昔布鈉（批號：J20080044，Pharmacia and Upjohn 公司，美國）40 mg，用生理鹽水稀釋至5 ml。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及VAS 評分≤3分。兩組均以2%利多卡因5 ml 作逐層浸入麻醉后，即開始穿刺操作，手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。

記錄入室后血壓作為基礎(chǔ)血壓，發(fā)生低血壓（血壓下降超過基礎(chǔ)值30%）時，快速補(bǔ)液，靜脈注射麻黃堿6 mg；發(fā)生心動過緩（HR＜50 次/min）時，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生呼吸抑制（RR＜8 次/min 或SPO2＜90%）時給予言語刺激或面罩加壓給氧；發(fā)生惡心嘔吐時，靜脈輸注阿扎司瓊。

1.3 觀察項目 ①操作完成時間，因穿刺疼痛改變體位干擾操作的患者數(shù)量；②穿刺前1 h、穿刺時、拔針后1 h 患者VAS 評分（0 代表無痛，100 代表難以忍受的疼痛）；③拔針后1 h 患者對疼痛總體滿意度：非常好、好、一般、差；④微創(chuàng)手術(shù)出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布檢驗采用Kolmogorov-Smirnoff 法，符合正態(tài)分布圖成對t 檢驗，否則用Wilcox on 符號秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

帕瑞昔布鈉組因穿刺疼痛改變體位而干擾操作的患者比例明顯少于對照組（兩組分別為3.75%和32.5%）。兩組穿刺前1 h VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；穿刺時、拔針后1 h VAS 評分，見表2。

兩組拔針后1 h 對鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度，帕瑞昔布鈉組明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

兩組患者穿刺過程及用藥后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)和手術(shù)時間比較（n=25）

表3 兩組拔針后1 h 對鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度比較（例）

表4 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg 的顯效時間為7～13 min，鎮(zhèn)痛作用達(dá)峰時間為30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間>6 h[5]，因此本研究于術(shù)前20 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉。帕瑞昔布鈉作為一種選擇性COX-2 抑制劑，其鎮(zhèn)痛除通過外周機(jī)制外，還可能通過抑制中樞COX-2 的表達(dá)及前列腺素的合成而發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物如苯二氮卓、阿片類藥物，雖可減少患者術(shù)前及各種有創(chuàng)操作前的疼痛及焦慮情緒，提高患者對操作時的配合度，但上述藥物常需在術(shù)中追加用量而誘發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐、血流動力學(xué)不穩(wěn)等不良反應(yīng)。因此患者對各種有創(chuàng)操作鎮(zhèn)痛效果的滿意度評分和不良反應(yīng)的發(fā)生是評價鎮(zhèn)痛藥物及其他輔助鎮(zhèn)痛藥物療效的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，在實施頸椎間盤微創(chuàng)手術(shù)前20 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg 與對照組比較，能明顯減輕患者穿刺過程中及穿刺后的疼痛，提高患者穿刺過程中配合度及鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度，且未增加惡心、嘔吐、頭痛頭暈及穿刺后局部滲血腫脹的概率，說明帕瑞昔布鈉具有超前鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，用于頸椎間盤微創(chuàng)手術(shù)是安全的。這與以往研究結(jié)果[6.7]相似。盡管本研究提示帕瑞昔布鈉可以提高患者對鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度，但對于滿意度的評價僅僅是通過對患者的主觀評價得到的，缺乏客觀指標(biāo)。疼痛本身與個人性格、個人耐受等方面有關(guān)，本研究尚不能排除上述因素的影響，因此對于本研究的結(jié)論應(yīng)慎重對待，但本研究也為今后研究帕瑞昔布鈉在藥理學(xué)方面的新特點提供了參考依據(jù)。關(guān)于帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的具體作用及機(jī)理還需進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，帕瑞昔布鈉可安全、有效地用于頸椎間盤的微創(chuàng)手術(shù)患者并且具有超前鎮(zhèn)痛作用。

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