景志春 戴 莎 裴 彬 張仁寶 龔亦兵 周麗華(上海市皮膚病性病醫(yī)院，上海 200443)

麻風(fēng)患者的營養(yǎng)問題是一個盲區(qū)，麻風(fēng)工作者對此類人群營養(yǎng)支持尺度的把握無據(jù)可依，這一空白正是我們研究的方向。麻風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展及其并發(fā)癥和營養(yǎng)有著密切關(guān)系，而晚期麻風(fēng)患者還存在獨特的社會經(jīng)濟(jì)問題〔1〕。2002年歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上將營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的評價方法〔2〕。本研究采用NRS2002分析了老年晚期麻風(fēng)患者營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良(包括營養(yǎng)不足、超重和肥胖)的發(fā)生情況，并評估了上述方法在長期住院的老年晚期麻風(fēng)患者中應(yīng)用的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn):神清，能站立，無胸腹水。所有對象均獲知情同意。1954年6月至今在長期住院并已治愈的老年晚期麻風(fēng)患者68例，男47例，女21例，平均年齡(70.1±9.7)歲(55～89歲)，平均住院時間(31.7±11.2)年(5～54年);43例為多菌型，25例為少菌型;55例(91.7%)有2級畸殘(WHO分級);根據(jù)潰瘍有無、數(shù)目和面積，以及潰瘍炎癥程度和滲出，主觀地把潰瘍程度分為無、輕、中和重。15例無潰瘍，26例輕度潰瘍，20例中度潰瘍，7例嚴(yán)重潰瘍。

1.2 人體數(shù)據(jù)測量 ①采用無錫衡器廠生產(chǎn)的可移動TZ120身高體重儀器測量患者的體重(BW)和身高(BH);②計算體重指數(shù)(BMI);③三頭肌皮褶厚度(TSF):將前臂彎至上腹部，使前臂和上臂成90度角，在上臂背側(cè)自肩部骨隆起部位至臂肘部鷹嘴突出部位的中點，用拇指與前指在中點上面1 cm處抓起兩層皮膚與脂肪，然后用皮褶厚度測定器(江蘇南通衡器廠)在中點處測皮下脂肪;④上臂圍(MAC):在三頭肌皮褶厚度測定同一部位水平處用軟尺繞上臂1 w測量其MAC;⑤上臂肌圍(MAMC)=MAC(cm)－0.314 15 ×TSF(mm)。TSF和MAC的測量分別由2名醫(yī)生協(xié)同1名護(hù)士分別執(zhí)行，取其平均值，如二者數(shù)值差異明顯，再一起重新測量1次。

1.3 生化指標(biāo)檢測 血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。正常值:Hb＞110 g/L，TLC＞1.2×109/L，ALB＞35 g/L，Pre-ALB ＞250 mg/L。血脂異常標(biāo)準(zhǔn)為:TC＞5.72 mmol/L或 TG＞1.7 mmol/L。

1.4 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS2002包括體重指數(shù)(BMI)、近期體重變化、飲食攝入量和疾病嚴(yán)重程度4項基本內(nèi)容。營養(yǎng)風(fēng)險得分≥3的患者表示有營養(yǎng)風(fēng)險。年齡超過70歲，風(fēng)險加1分。根據(jù)中國肥胖問題工作小組推薦的營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足、超重和肥胖)標(biāo)準(zhǔn)，BMI≤18.5 kg/m2為營養(yǎng)不足，18.5 kg/m2＜BMI≤24 kg/m2為營養(yǎng)正常，24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖;如無法得到 BMI，ALB代替并 ＜30 g/L為營養(yǎng)不足。不能獲得 BMI者采用ALB ＜30 g/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13版本軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計。計量資料用±s表示。資料分析前，先做正態(tài)分布檢驗。Independent-Samples T檢驗，One way ANOVA和 Student-Newman-Keuls方法分別用于二組間、三組間和亞組間的統(tǒng)計檢驗。Spearman線性相關(guān)分析用于各指標(biāo)間的相關(guān)性檢測。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002適應(yīng)性 70例患者中，共有68例完成NRS2002調(diào)查，適應(yīng)率97.14%，6不能調(diào)查主要是不能站立。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不足、超重和肥胖發(fā)生率 以營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率分別18.81%(12例)和6.3%(4例)如剔除不能獲得BMI患者，營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率分別20.3%(13例)和9.4%(6例)。BMI評價超重和肥胖的發(fā)生率分別為28.1%(18例)和17.2%(11例)。

2.3 各營養(yǎng)指標(biāo)相互關(guān)系 表1根據(jù)NRS2002的分值≥3為準(zhǔn)與客觀指標(biāo)關(guān)系，其差異主要集中在TSF、MAC和Hb，有統(tǒng)計學(xué)價值。本研究的平均BMI為22.45 kg/m2。表2根據(jù)BMI分級營養(yǎng)不良后與客觀指標(biāo)關(guān)系顯示TSF和MAC在營養(yǎng)分級中的差異明顯，營養(yǎng)不足組中Hb明顯降低，而超重和肥胖組血脂明顯升高。

2.4 麻風(fēng)病人特有情況與營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的關(guān)系 表3統(tǒng)計可以看出性別、住院期、麻風(fēng)型別和畸殘度與營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良無相關(guān)性，而年齡的上升和潰瘍程度加重的患者預(yù)測有較高的營養(yǎng)風(fēng)險，同時和營養(yǎng)不良(按營養(yǎng)不足、營養(yǎng)正常、超重和肥胖次序)呈負(fù)相關(guān)，均有統(tǒng)計學(xué)價值。

表1 客觀指標(biāo)在營養(yǎng)風(fēng)險中的差異(±s)

表1 客觀指標(biāo)在營養(yǎng)風(fēng)險中的差異(±s)

1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

客觀指標(biāo) 無營養(yǎng)風(fēng)險(n=51) 營養(yǎng)風(fēng)險(n=13) t值TSF(cm) 1.32±0.41 0.95±0.15 11.42 MAC(cm) 27.71±9.73 23.79±3.88 10.68 MAMC(cm) 20.44±7.83 21.72±3.86 0.97 Hb(g/L) 133.15±28.94 110.18±22.94 4.043 TLC(×109/L) 2.12±0.71 1.84±0.77 1.63 Pre-ALB(mg/L) 286.18±32.35 260.64±44.23 0.652 TG(mmol/L) 1.50±0.85 1.39±0.81 0.542 TC(mmol/L)4.66±1.00 4.33±0.66 1.221?

表2 營養(yǎng)不足、營養(yǎng)正常、超重和肥胖與一些客觀指標(biāo)的關(guān)系

表3 麻風(fēng)病人特有情況與營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良Pearson相關(guān)系數(shù)(r值)

3 討論

合理的營養(yǎng)評價是臨床營養(yǎng)支持的重要組成部分，對提高老年麻風(fēng)患者晚年的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本具有現(xiàn)實意義，但由于有太多的營養(yǎng)和非營養(yǎng)因素影響評價結(jié)果，因此目前沒有一個評價方法有百分之百的敏感性和特異性〔3〕。NRS2002最近幾年在國內(nèi)才得到應(yīng)用〔4〕，但未有在麻風(fēng)病人中應(yīng)用的報道。本組評價顯示NRS2002適應(yīng)性高，達(dá)到91.43%，存在營養(yǎng)風(fēng)險者為約20%，低于其他一些研究結(jié)果〔5〕，說明這些老年麻風(fēng)患者今后的營養(yǎng)風(fēng)險不高。尤其NRS2002考慮到年齡因素，更適合老年麻風(fēng)患者。本組營養(yǎng)不良發(fā)生率分別6.3%(BMI或ALB分級)和9.4%(剔除BMI)，而用主觀全面營養(yǎng)評定(SGA)顯示營養(yǎng)不足的發(fā)生率為8.3%(重度營養(yǎng)不足)〔6〕，均表示本組麻風(fēng)病人的營養(yǎng)不足的發(fā)生率不高。造成上述數(shù)據(jù)的差異(前者營養(yǎng)不足發(fā)生率低)可能和僅用BMI判斷有關(guān)，其原因是隨著這些病人老年化，其椎間盤萎縮和變平，脊柱彎曲逐漸加重。此外，由于麻風(fēng)慢性足底潰瘍，足跟、足趾的骨吸收，甚至有部分骨缺失，使得這些晚期麻風(fēng)病人身高相對非麻風(fēng)患者要矮。這個特殊原因使得BMI升高而降低了營養(yǎng)不足的比例，相對增加了超重和肥胖的比例(45.31%)。

NRS2002主要基于循證醫(yī)學(xué)，TSF、ALB和Hb與之關(guān)系密切。TLC并未隨NRS2002而變化的原因則可能是大多數(shù)患者都有慢性潰瘍，其慢性炎癥刺激TLC逐漸升高。從BMI對營養(yǎng)不良分級來看，TSF和MAC人體測量和Hb實驗室指標(biāo)基本符合營養(yǎng)分級。本研究超重和肥胖者TC和TG增高，這也符合了常理。

本文中營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足與年齡增長呈正相關(guān)趨勢，與Reyes等〔7〕的研究結(jié)果類似，提示高齡患者的營養(yǎng)狀況值得關(guān)注。本研究還發(fā)現(xiàn)，麻風(fēng)潰瘍程度預(yù)示著有較高的營養(yǎng)風(fēng)險，長期慢性潰瘍可加重麻風(fēng)患者營養(yǎng)不足。這個結(jié)論證實了先前的研究結(jié)果〔8〕。住院期的延長并沒有預(yù)示營養(yǎng)風(fēng)險的增加，可能與麻風(fēng)患者長期家庭式居住生活和完善的生活保障醫(yī)療體系有關(guān)。

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良分析最近幾年在其他領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，而在老年麻風(fēng)患者應(yīng)用還是首次。研究結(jié)果顯示，NRS2002實施率高，預(yù)測本組老年麻風(fēng)患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率不高，因此NRS2002較為實用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查指標(biāo)，表現(xiàn)在篩查時間短，簡單易行。由于老年麻風(fēng)患者存在一些特殊性，如高齡、高脂血癥、慢性炎癥、潰瘍及肢體攣縮等，單獨應(yīng)用BMI和ALB分級營養(yǎng)不良不能完全反映真正營養(yǎng)狀況。

1 Mario V，Bronwyn Diffey.Should nutritional status evaluation be included in the initial needs assessment of leprosy patients with disability prior to socio-economic〔J〕.Lepr Rev，2001;72(2):206-11.

2 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials〔J〕.Clin Nutr，2003;22(3):321-36.

3 Sungurtekin H，Sungurtekin U.Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients〔J〕.J Am Coll Nutr，2004;20(5):428-32.

4 蔣朱明，陳 偉，朱賽楠.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2008;16(6):335-7.

5 崔麗英，張澍田，于 康，等.北京大醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良(不足)、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008;16(6):341-5.

6 景志春，戴 莎，王宏偉，等.主客觀營養(yǎng)評價指標(biāo)在老年麻風(fēng)患者中的應(yīng)用〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):82-5.

7 Reyes JG，Zuniga AS，Cruz MZ，et al.Prevalence of hyponutrition in the elderly at admission to the hospital〔J〕.Nutr Hosp，2007;22(6):702-9.

8 景志春，吳亞琴，戴 莎，等，利用客觀參數(shù)分析老年麻風(fēng)病人營養(yǎng)狀況〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(3):381-3.