葉新華 沈默宇 杜云峰 高小亞 楊 萍 成金羅

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇 常州 213003)

目前，有創(chuàng)性冠狀動脈造影仍被認為是確診冠心病的惟一金標準，但是存在一定的手術(shù)風險及死亡率，作為診斷手段在臨床應用上有一定的局限性，且費用高。64排CT因其時間分辨率和空間分辨率較16排螺旋CT顯著提高，為無創(chuàng)性心血管常規(guī)檢查開辟了美好的前景，顯示出極高的臨床應用價值〔1～3〕，但關(guān)于其在冠心病合并2型糖尿病中的應用報道甚少。本研究應用64排CT冠狀動脈成像(CTCA)技術(shù)探討冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈病變情況。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來自2010年6月至2011年6月在我院心內(nèi)科及內(nèi)分泌科診治的患者，均符合冠心病診斷標準，住院期間行64排128層CTCA檢查152例，男 117例，女35例，年齡60～76〔平均(64.09±4.31)〕歲，其中根據(jù) WHO 1999年糖尿病診斷標準診斷為2型糖尿病(DM-CHD組)95例，男73例，女22例，年齡60～74〔平均(62.71±3.56)〕歲;單純冠心病組(non DM-CHD組)57例，男44例，女13例，年齡60～76〔平均(66.40±5.16)〕歲。

1.2 檢查方法 取過夜空腹12 h靜脈血，用全自動生化儀測定空腹血糖、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB)，檢測餐后2 h血糖。用糖化血紅蛋白儀(G7)測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

所有患者在住院期間簽署知情同意書后進行64排128層冠脈CT檢查，采用美國GE公司Lighspeed 64 VCT進行冠狀動脈CT平掃及增強掃描，應用心電門控技術(shù)，掃描范圍從隆突下1 cm至心臟膈面下方，層厚0.625 mm。掃描的原始圖像數(shù)據(jù)采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積漫游技術(shù)(VRT)進行重建，并由1或2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對左主干(LMA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及二、三級分支血管的圖像進行分析，冠狀動脈管腔狹窄≥50%視為顯著狹窄病變。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本情況和實驗室指標比較 雖然DM-CHD組年齡低于non DM CHD組，但HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、TG、LDL-C、apoB卻均高于 non DM CHD 組患者(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組冠脈CT病變支數(shù)比較 冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈多支病變明顯高于單純冠心病患者(P＜0.05)，但兩組病變血管的分布情況無差異，兩組均以LAD病變最多，其次為RCA、LCX，LMA病變較少。見表2。

2.3 相關(guān)性分析 Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠狀動脈病變支數(shù)與年齡、HbA1c、空腹血糖呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 0.165、0.230、0.211，均 P ＜0.05;與 BMI、收縮壓、舒張壓、餐后2 h血糖、TC 、TG 、HDL-C、LDL-C、apoA1、apoB 無相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為 0.120、0.063、－ 0.080、0.041、0.090、0.078、0.025、0.131、0.027、0.117，均P ＞0.05。

表1 兩組基本情況與實驗室指標比較(±s)

表1 兩組基本情況與實驗室指標比較(±s)

與DM-CHD組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.001;3)為非正態(tài)分布計量資料，用中位數(shù)和四分位間距表示;下表同

觀察指標 DM-CHD組(n=95)non DM-CHD組(n=57 25.46±3.59 24.57±3.45收縮壓(mmHg) 154.79±27.91 153.31±24.37舒張壓(mmHg) 91.05±14.93 91.53±15.56 HbA1c(%) 8.14±2.07 5.59±0.352)空腹血糖(mmol/L) 9.12±4.17 5.34±0.692)餐后2 h血糖(mmol/L) 15.48±4.89 6.32±1.452)TC(mmol/L) 5.04±1.50 4.16±0.902)TG(mmol/L)3) 2.71(1.25～2.91) 1.88(1.15～2.34)1)HDL(mmol/L) 1.12±0.33 1.05±0.24 LDL(mmol/L) 2.65±0.79 2.11±0.592)apoA1(g/L) 1.05±0.20 1.04±0.23 apoB(g/L) 0.83±0.25 0.68±0.192))BMI(kg/m2)

表2 兩組冠脈CT冠脈病變支數(shù)比較〔支數(shù)(%)〕

3 討論

糖尿病是冠心病的主要危險因素之一，而冠心病又是糖尿病患者的主要致死原因。冠心病是嚴重威脅人類健康的重要疾病，選擇性冠脈造影雖為診斷冠心病的金標準，但檢查費用高、存在一定的風險性，難以作為常規(guī)手段讓人接受。隨著螺旋64排CT的臨床應用，作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對冠狀動脈狹窄診斷的敏感性及特異性、陽性預測值、陰性預測值均較高，基本可滿足冠心病初步診斷的需要，并能可靠地顯示冠狀動脈的類脂斑塊，及時應用降脂藥物可有效將其消除，從而大大減少或防止心臟性猝死的危險。冠狀動脈CT還能無創(chuàng)地對冠狀動脈支架植入或搭橋手術(shù)的病人進行復查，相當準確地了解有無再狹窄或閉塞〔1〕。

2型糖尿病長期高血糖、終末糖基化產(chǎn)物積聚、炎癥反應加劇等各種病理生理因素協(xié)同作用，相互促進，破壞內(nèi)皮，使動脈內(nèi)平滑肌細胞抗氧化作用喪失并且凋亡，脂質(zhì)斑塊進展加速，血管重構(gòu)加重，結(jié)果導致冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生并進展加速，且程度嚴重〔4〕。糖尿病患者循環(huán)血小板常處于激活狀態(tài)，血栓素A2合成增加，心肌纖維溶性及抗凝血酶Ⅲ活性降低，有利于血栓形成;高血糖可造成血紅蛋白和血管基底膜外間質(zhì)蛋白糖化，導致動脈內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，中膜細胞暴露于血循環(huán)中的有絲分裂原增多，并且糖尿病時一些生長因子的表達增強，活性及組織反應性增加，導致平滑肌細胞過度增殖和遷移，細胞外過多基質(zhì)形成;高血糖還增加黏附性基質(zhì)配體的合成，促進細胞遷移〔5〕，上述機制可能是糖尿病冠狀動脈病變廣泛而彌漫的緣故。

糖尿病患者常存在高脂血癥，脂蛋白代謝異常，這些因素共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。由于糖尿病患者胰島素缺乏和(或)作用抵抗，可引起乳糜微粒和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)濃度增高;糖尿病患者胰島素過高或不敏感，可引起TG增多，引起VLDL濃度增高，過多的血脂使內(nèi)皮細胞在血管沉積，且高胰島素血癥使內(nèi)膜平滑肌增殖，凝血異常，促使血栓形成，促進冠狀動脈粥樣硬化形成。在合并2型糖尿病的冠心病患者中冠狀動脈粥樣硬化病變較單純冠心病患者病變更嚴重且廣泛，以多支彌漫改變多見〔6〕。

2011年歐洲心臟病學學會(ESC)/歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)指南推薦根據(jù)血脂情況進行多靶點干預。首先，將控制LDL-C作為血脂管理的首要靶標;若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點;指南還認為非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)和apoB也是應考慮的調(diào)脂目標。其次，盡管低HDL-C和心血管疾病風險相關(guān)，但目前對于如何有效升高HDL-C及其治療目標值均不明確，尚不支持將其作為干預靶點。生活方式干預是基礎(chǔ)，指南中還要求對高危/極高危人群更積極啟動藥物治療，若LDL-C≥1.8 mmol/L則立即啟動藥物治療〔6〕。目前，64排CTCA的臨床使用仍存在設備的分辨率還不夠高、受檢者X線劑量大等不足，但仍可基本滿足冠心病補步診斷的需要，總體來說64排CTCA是一種安全、簡便、可靠的冠狀動脈病變無創(chuàng)檢查手段。雖然目前多排CTCA不能完全替代冠狀動脈造影確診冠心病，但是冠心病的診斷趨勢及冠狀動脈成像發(fā)展趨勢必將是無創(chuàng)檢查代替有創(chuàng)檢查。

1 梁錦軍，晏 涵，楊 波.64排CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈狹窄的臨床價值〔J〕.中國綜合臨床，2010;26(10):1017-9.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學〔M〕.第7版.北京:人民出版社，2008:274.

3 中國心臟調(diào)查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調(diào)查〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006;22(1):7-10.

4 Goldin A，Beckman JA，Schmidt AM，et al.Advanced glycation end products:sparking the development of diabetic vascular injury〔J〕.Circulation，2006;114(6):597-605.

5 Lincoff A.Does stenting prevent diabetes arterial shrinkage after percutaneous coronary revascularization〔J〕?Circulation，1997;96(14):1374-7.

6 European Association for Cardiovascular prevention＆Rehabilitation.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology(ESC)and the EuropeanAtherosclerosis Society(EAS)〔J〕.Eur Heart J，2011;32(14):1769-818.