(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰市中醫(yī)院，江蘇江陰 214400)

肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期常見并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠中晚期，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸，分娩后迅速消失。ICP對(duì)妊娠預(yù)后的影響主要有早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血及產(chǎn)科并發(fā)癥等。2010年1月～2012年1月，我們對(duì)50例ICP患者采用中醫(yī)藥聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為100例2010年1月～2012年1月我科收治的ICP住院孕婦，年齡24～35歲，平均(28.47 ±4.21)歲，孕周(35.7 ±1.05)周。ICP診斷參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［1］:孕中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴有黃疸，排除皮膚疾病及特殊內(nèi)科疾病;無(wú)妊高癥;孕前及孕早期肝功能正常，發(fā)病后肝功能輕中度異常，血清膽汁酸升高，產(chǎn)后癥狀及指標(biāo)恢復(fù)正常;各項(xiàng)肝炎血清標(biāo)志物陰性;影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性梗阻。將100例孕婦隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各50例，兩組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均靜推地塞米松(10 mg，1次/d)促胎肺成熟，3 d后予腺苷蛋氨酸(商品名思美泰)1 g，加入5%葡萄糖液500 mL中靜脈滴注;在此基礎(chǔ)上治療組予疏肝利膽中藥(茵陳20 g、柴胡12 g、梔子10 g、生地10 g、白芍15 g、郁金10 g、當(dāng)歸10 g、金錢草15 g)，每日1劑，水煎取汁分2次口服，針刺穴位:肝俞(背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸)、膽俞(肝俞穴下，當(dāng)?shù)?0胸椎棘突下，旁開1.5寸)、百蟲窩(屈膝，在大腿內(nèi)側(cè)，髕底內(nèi)側(cè)端上3寸)、曲泉(屈膝，在膝內(nèi)側(cè)橫紋上方凹陷中)，太沖(足背側(cè)，當(dāng)?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處)。兩組均輔以維生素、能量補(bǔ)液，療程2周。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①肝功能指標(biāo):治療前后檢測(cè)血清ALT、AST、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)水平。② Ribalta評(píng)分(瘙癢評(píng)分)［2］:0分為無(wú)瘙癢;1分為偶發(fā)瘙癢;2分為間斷性瘙癢，無(wú)癥狀波動(dòng);3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動(dòng);4分為持續(xù)性瘙癢，日夜無(wú)變化。③妊娠預(yù)后:包括圍生兒及產(chǎn)婦結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后肝功能指標(biāo)及瘙癢評(píng)分比較見表1。由表1可見，兩組治療后肝功能及瘙癢癥狀均明顯改善，但治療組TBIL、DBIL改善情況明顯好于對(duì)照組。兩組妊娠預(yù)后比較見表2。由表2可見，治療組分娩孕周明顯長(zhǎng)于、新生兒體重明顯高于對(duì)照組。

3 討論

ICP的發(fā)病機(jī)制目前不十分明確，多數(shù)認(rèn)為系在遺傳易感性的基礎(chǔ)上肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素反應(yīng)過強(qiáng)引起［3］。體內(nèi)雌激素升高可導(dǎo)致母體膽汁分泌及膽紅素代謝異常，使母體膽汁酸潴留、膽紅素異常增高，這些物質(zhì)可在胎盤絨毛間隙沉積，刺激滋養(yǎng)細(xì)胞增生，導(dǎo)致絨毛基質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄，引起胎盤血流灌注不足，從而引起胎兒缺氧及宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)與瘙癢評(píng)分比較(n=50，±s)

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)與瘙癢評(píng)分比較(n=50，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 AL(IU/L) AST(IU/L) TBA(μmol/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) 瘙癢評(píng)分(分)治療組治療前 256.2 ±30.1 233.4 ±41.3 56.2 ±8.4 56.3 ±8.6 26.52 ±6.5 2.87 ±0.82治療后 112.51 ±25.6△ 70.3 ±20.2△ 20.2 ±10.3△ 16.7 ±8.3△ 12.2 ±4.2△ 0.55 ±0.42△對(duì)照組治療前 243.5 ±72.1 212.2 ±56.4 62.6 ±10.4 53.5 ±7.5 26.8 ±5.2 2.37 ±0.74治療后 99.33 ±37.2△ 51.4 ±30.6△ 26.4 ±13.3△ 23.2 ±5.2* 16.8 ±4.7* 1.83 ±0.81*

表2 兩組妊娠預(yù)后比較(n=50)

腺苷蛋氨酸是目前治療ICP的常用藥物，其是一種生理性化合物，可通過甲基化對(duì)雌激素及其代謝物起滅活作用，阻止雌激素對(duì)膽汁、胎盤成分不有害影響;其對(duì)細(xì)胞膜磷脂有甲基化作用，有利于恢復(fù)膜的流動(dòng)性及肝Na+-K+-ATP酶的活性;并通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進(jìn)解毒過程，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ICP屬“胎毒”，其機(jī)制為脾腎不足，濕熱重，故其治則為健脾與清熱利濕。本研究采用的疏肝利膽方劑為“茵陳、柴胡、梔子、生地、白芍、郁金、當(dāng)歸、金錢草”組方。茵陳、金錢草具有清利濕熱退黃作用;梔子可清濕熱、利尿，促進(jìn)膽紅素從尿中排泄;生地清熱涼血、滋陰養(yǎng)血;柴胡、郁金疏肝解郁、利膽退黃;當(dāng)歸、白芍能改善微循環(huán)，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用。全方具有健脾益腎、清熱利濕、退黃止癢、養(yǎng)血安胎作用。肝俞穴為肝的背俞穴，主疏肝利膽，降火，退熱，益肝明目等;膽俞穴為膽的背俞穴，主膽經(jīng)疾病、肝炎等，兩者均能疏肝利膽、消退黃疸。百蟲窩祛風(fēng)活血，驅(qū)蟲止癢，是治療皮膚瘙癢的經(jīng)驗(yàn)穴位。曲泉、太沖均有清熱、利濕、退黃作用，現(xiàn)代研究表明，針刺曲泉穴可提高迷走神經(jīng)興奮性，促使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，并通過M－受體作用于肝細(xì)胞，增加膽汁分泌［4］。本研究治療組瘙癢及肝功能指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中醫(yī)藥結(jié)合腺苷蛋氨酸治療ICP效果確切，且較為安全，優(yōu)于腺苷蛋氨酸單藥應(yīng)用，值得借鑒。

［1］曹澤毅，中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:505-506.

［2］Ribaltal，Reyes H，Gonzales MC.S-adenocy-L-methionine in the treatment of patient with intrahepatic cholestasis of pregnancy:a randomized doubleblind，placebo-controlled study with negative result［J］.Hepotology，1991，13(6):1084.

［3］譚麗娟.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥74例臨床分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，24(6):953.

［4］孫世曉，曹艷，張韻嫻.針刺曲泉穴對(duì)兔肝膽汁分泌影響觀察［J］.針灸臨床雜志，2001，17，(1):49.