代 濤陳 瑤 韋 瀟

中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

編者按

2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要建立城市醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。深化醫(yī)改三年多來，許多地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合方面進行了改革實踐，探索了分工協(xié)作的不同做法。為深入研討我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的理論與實踐問題，借鑒醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的國際經(jīng)驗，中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心和《英國醫(yī)學雜志》出版集團于2012年9月2—3日在京聯(lián)合舉辦了第二屆中國衛(wèi)生政策研究論壇，國內(nèi)外專家學者就“整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系:國際視角與中國實踐”這一主題進行了報告與交流。為促進研究成果轉化，進一步推動我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，我們對部分專家在論壇上的報告和學術文章作為專題進行集中刊發(fā)，供讀者參閱。

醫(yī)療衛(wèi)生服務需求面臨著人口老齡化趨勢加快、人均期望壽命不斷延長、慢性病發(fā)病率和死亡率逐年提高等挑戰(zhàn)，而供給則面臨著醫(yī)療技術革新帶來成本持續(xù)增加、醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模日益龐大等問題，供需雙方的新挑戰(zhàn)均要求醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是一個連續(xù)、協(xié)同的體系［1］，以達到提高其整體效率、控制費用和促進人們健康的目的。美國在20世紀90年代為了應對變化的醫(yī)療服務環(huán)境，開始出現(xiàn)整合服務提供系統(tǒng)(Integrated Delivery System，IDS)的概念［2］，在相關理論指導下，一些國家和地區(qū)開展了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的實踐，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合提供了借鑒。

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日益呈現(xiàn)出分層次、多元化和競爭式提供的特征;同時，也出現(xiàn)了競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務“碎片化”問題。［3］新一輪醫(yī)改實施以來，一些地方特別是公立醫(yī)院改革試點城市，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合方面進行了大膽探索。本文簡要介紹了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的內(nèi)涵、國際上的主要做法、國內(nèi)的實踐與特點、面臨的障礙及下一步發(fā)展策略等。

1 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的國際經(jīng)驗

1.1 整合的內(nèi)涵與目的

割裂(Segmentation)和碎片化(Fragmentation)是許多國家及地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系績效低下的主要原因。為了提高衛(wèi)生服務公平性、可及性、質量和衛(wèi)生資源的利用效率，許多國家開展了對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行整合的改革。整合(Integration)意即融合為一個有機整體的過程，一般指以資產(chǎn)和所有權為紐帶的一體化聯(lián)結。整合醫(yī)療則是指服務支付者和提供者整合或者服務提供者之間的整合，如診所和獨立執(zhí)業(yè)者、診所與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)院的整合。［4］

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的目的主要包括幾個方面。一是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，減少醫(yī)療機構的重復建設，防止醫(yī)療服務機構過度擴張;二是分級診療，使醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)內(nèi)每個單元都能發(fā)揮其特定的功能，各司其職;三是通過自上而下的資源整合，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)醫(yī)技質量和服務水平的全面提升;四是使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質化、一體化的衛(wèi)生保健服務。

1.2 整合的要素與內(nèi)容

從構成要素上分析，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合應具備一系列結構和過程要素。結構要素為連續(xù)性、整合性的服務提供必備的體制環(huán)境，包括政府層面的協(xié)調(diào)政策和制度框架、基于區(qū)域居民需求的資源配置規(guī)劃、良好的治理結構、綜合設計的籌資和支付、多維的監(jiān)督評價體系、一體化的支持和后勤系統(tǒng)等;過程要素是基于結構要素的一系列機制和功能，確保提供服務的連續(xù)性和可負擔性，主要包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉診管理、信息和交流系統(tǒng)、合同管理、患者溝通和健康促進、持續(xù)質量改進、執(zhí)業(yè)人員繼續(xù)教育等方面(圖1)。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的要素

表1 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的內(nèi)容［5］

1.3 整合的主要形式

由于不同國家及地區(qū)衛(wèi)生體制環(huán)境和背景的不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的形式多種多樣(表2)，政府的主要職責在于設計并執(zhí)行適合本國或本區(qū)域體系需求的整合模式。

盡管許多國家的做法不盡相同，但為了達到良好的衛(wèi)生系統(tǒng)績效，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的內(nèi)容通常包含四個基本維度，即服務提供、治理機制、組織管理和籌資支付等(表1)。服務提供的整合是指醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合需明確合理的服務人群和地理區(qū)域;為提供綜合、一體化、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，整合體系包括了各種初級衛(wèi)生保健機構和醫(yī)院，提供多個層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，但初級衛(wèi)生保健服務是整合體系的核心，并發(fā)揮著“守門人”的作用;提供的服務堅持“以人為本”，即不僅考慮個人身體上的需要，還要包括精神、情緒和社會等方面的需求，重視患者的權利。治理機制的整合包括整合體系的治理結構和力度，以及社會和部門參與措施;治理的力度是指治理方面集權的程度，可以是單一治理主體(法人治理)，也可以是多法人聚合體。組織管理視整合體系的規(guī)模和復雜程度而定，復雜的整合體系往往要求更精致的組織設計，如設立臨床檢驗中心、藥品采購和配送中心、醫(yī)技中心和共享后勤支持系統(tǒng)等，充足而有資質的人力資源和標準化的信息系統(tǒng)也是組織管理中不可缺少的要素(如美國的凱撒醫(yī)療集團)?；I資支付的整合是指醫(yī)療衛(wèi)生服務體系通過建立資源分配機制和籌資激勵機制促進整合，關鍵是使體系的成員機構同時為自己的機構成本和體系內(nèi)其他機構的成本負責，形成利益共享格局;傳統(tǒng)的支付方式(按項目付費或總額預算制)被認為不利于各層次衛(wèi)生服務之間的整合，某些國家在風險調(diào)整的按人頭支付改革方面做出了有益探索。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的主要形式［5］

按形態(tài)結構劃分，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合分為垂直整合(Horizontal Integration)和水平整合(Vertical Integration)。［6］垂直整合是指各級醫(yī)療服務機構從提供醫(yī)療服務的供應鏈上進行聯(lián)合，以此達到增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的連續(xù)性并及時掌握患者醫(yī)療相關需求的目的。水平整合是在一定范圍的醫(yī)療服務市場中，提供同質或相似醫(yī)療服務項目的醫(yī)療服務機構之間產(chǎn)生的合作或聯(lián)盟關系，從而達到節(jié)約市場競爭中交易費用和發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的作用。［7］垂直整合擴大服務延伸范圍，水平整合降低服務提供成本。

按聯(lián)結方式劃分，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合可分為虛擬整合(Virtual Integration)和實體整合(Real Integration)。［8］虛擬整合以技術和管理等衛(wèi)生系統(tǒng)要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約或組建集團形成聯(lián)合體，在沒有共同持有資產(chǎn)和所有權下分享資源，是一種沒有財務責任、易解散的松散型整合。［9］實體整合是指服務提供者以資產(chǎn)和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配。

許多國家并不要求以所有權為基礎進行實體整合，相反，為了在不同法人實體機構之間達到協(xié)同狀態(tài)，有時也需要通過合同或協(xié)議等虛擬整合形式聯(lián)接部分服務。在NHS體系下，英國建立醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(Integrated Care Network，ICN)，如蘇格蘭地方的服務合作使全科醫(yī)生、社區(qū)護士、其他的健康和社會保健專業(yè)人員協(xié)同工作;美國健保機構凱撒醫(yī)療集團通過按人頭付費建立管理型醫(yī)療或健康維持組織;加拿大魁北克省建立95個地方服務網(wǎng)絡，將醫(yī)院、長期照料機構、康復和社區(qū)衛(wèi)生服務機構合并構建成一個以地域為基礎的衛(wèi)生服務整體;德國通過整合初級衛(wèi)生保健機構、醫(yī)院和醫(yī)療保險公司，對糖尿病、乳腺癌和冠心病等疾病患者，實施疾病管理計劃;西班牙Alzira體系在指定的醫(yī)療分區(qū)授權醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健服務機構開展一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。［10］

2 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的實踐

我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的理解更注重區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構在技術上的協(xié)同和功能上的互補，是指通過技術、管理和支付等各種資源要素的有效聯(lián)結，整合不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構，提高醫(yī)療服務的整體服務效率，向居民提供完整、連續(xù)、經(jīng)濟、優(yōu)質的衛(wèi)生保健服務，使其達到最佳的健康狀態(tài)。［11］

2.1 我國的主要做法

目前我國的主要做法可簡要劃分為幾類，主要有垂直整合的技術援助、醫(yī)院托管、院辦院管等形式;水平和垂直混合整合組建醫(yī)療集團或聯(lián)合體，包括契約式聯(lián)合體、集團式聯(lián)合體和聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(表3)。

表3 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的主要形式

2.1.1 技術援助和契約式聯(lián)合體

以垂直整合和技術紐帶為特征的技術援助模式是指為實現(xiàn)醫(yī)療技術下沉，采取“傳、幫、帶”等形式，加強上級醫(yī)院對下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術指導和人員培訓。醫(yī)院以服務團隊的形式派出專業(yè)技術骨干或通過遠程醫(yī)療等技術手段，參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務工作，同時為基層醫(yī)務人員提供進修學習機會，并對專業(yè)技術人員進行指導。［12］目前，此做法在我國各地廣泛開展并產(chǎn)生了良好效果。

將以技術為紐帶的聯(lián)合擴展到醫(yī)院之間，通過協(xié)議建立聯(lián)盟，形成水平整合和垂直混合整合的形式，即契約式聯(lián)合體模式。如北京大學人民醫(yī)院構建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體”，在不改變醫(yī)院隸屬、產(chǎn)權和人員身份的前提下，通過搭建數(shù)字化信息系統(tǒng)平臺，將不同級別、不同種類的醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員之間的功能和活動，進行協(xié)調(diào)整合，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，發(fā)揮各自功能和作用。

2.1.2 醫(yī)院托管

醫(yī)院托管模式是指政府對被托管的醫(yī)療衛(wèi)生機構投入房屋、設備等硬件設施后，交由更高級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人力、日常運營管理等，是一種政府購買服務的行為。被托管對象包括下級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，通常在財務上獨立，仍為獨立法人，運行機制、性質與功能不變，承擔托管責任的醫(yī)院主要在管理和資源整合上加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。如湖北省武漢市在隸屬關系、財政撥款、功能定位、人員身份等政策不變的前提下，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的行政、人事調(diào)配權和經(jīng)營管理決策權委托給大醫(yī)院管理;托管后的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是獨立法人單位，核算獨立，仍隸屬轄區(qū)衛(wèi)生行政部門領導。［13］山東省濰坊市區(qū)政府將區(qū)醫(yī)院人員和資產(chǎn)整體委托給市人民醫(yī)院經(jīng)營管理，由市人民醫(yī)院派出管理團隊和技術骨干，進駐區(qū)醫(yī)院開展管理經(jīng)營、技術指導和人員培訓等工作，但區(qū)醫(yī)院資產(chǎn)仍歸屬區(qū)政府，獨立法人和財政撥款渠道以及醫(yī)院功能不變。

2.1.3 集團式聯(lián)合體

集團式聯(lián)合體是指通過建立管理委員會或理事會形成集團，統(tǒng)籌管理和配置集團內(nèi)衛(wèi)生資源，整合力度更強。如上海市盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體由一家三級醫(yī)院、二家區(qū)級醫(yī)院和四家社區(qū)衛(wèi)生服務中心構成;在治理上，成立理事會作為最高決策機構，負責聯(lián)合體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配、人事任免、醫(yī)保額度分配等重大事項的決策，實行理事會領導下的總監(jiān)負責制，各醫(yī)療機構的院長則由總監(jiān)會和相關部門共同提名，經(jīng)理事會同意后按程序任命;組織管理上，聯(lián)合體以信息化為基礎，開展檢驗檢查結果共享互認、預約診療、雙向轉診、繼續(xù)教育等院際協(xié)同服務，組建統(tǒng)一的后勤服務平臺和醫(yī)療設備、藥品、耗材等醫(yī)用物資采購平臺;籌資支付方面，醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)聯(lián)合體提出的內(nèi)部分配意見，將醫(yī)保費用直接撥付至所屬醫(yī)療機構。［14］社區(qū)居民可以簽約在聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)，享受優(yōu)先轉診通道等優(yōu)惠政策，也依然可以持醫(yī)?？ㄔ谌懈麽t(yī)院就醫(yī)。

2.1.4 院辦院管

院辦院管模式是指醫(yī)院通過兼并、收購或者直接主辦等方式取得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有權和經(jīng)營權，為基層機構人力、技術、設備、財力等資源的配置提供支持，實施一體化的統(tǒng)一管理。如廣東省深圳市在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)了社區(qū)健康服務中心與醫(yī)院“院辦院管”模式的分工合作，對社區(qū)健康服務中心實行統(tǒng)一調(diào)配人員、供應藥品和器械、制定工資福利標準等，選派管理人員擔任中心主任，對中心的服務質量進行嚴格考核和監(jiān)控，使提供的服務達到一體化和規(guī)范化。［15］

2.1.5 聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團

聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團與集團式聯(lián)合體相比，在資產(chǎn)整合力度上更進一步，是基于所有權的實體整合，形成具有獨立法人地位的醫(yī)療集團。目前國內(nèi)代表性的做法如江蘇省鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團和安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團等。江蘇鎮(zhèn)江市以市第一人民醫(yī)院為核心，納入若干?？漆t(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建康復醫(yī)療集團;治理機制方面，集團由市政府批準成立，為依法登記的事業(yè)法人機構，集團院長為集團的法人代表，成立理事會和監(jiān)事會，實行理事會領導下的院長負責制;理事會對醫(yī)院的經(jīng)營管理實行綜合目標考核，同時對大型儀器設備購置、基本建設項目等實行預算管理，報監(jiān)事會研究審批。［16］集團成員分兩類，在組織管理上實現(xiàn)實體整合與虛擬整合并行，一是劃歸集團管理的二級法人醫(yī)療機構，在集團統(tǒng)一管理下各自獨立運營，其財務管理制度根據(jù)集團要求設計，確保國有資產(chǎn)的保值增值，并設立多個業(yè)務中心和后勤中心，并以這些中心作為業(yè)績考核和薪酬發(fā)放的基本單元;二是以技術和管理為紐帶加入集團的醫(yī)療機構，原法人地位不變，以協(xié)議形式明確與集團的業(yè)務指導關系和雙方職責;籌資支付方面，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門實施“總額預算管理”為主的復合支付方式，對醫(yī)院強制要求重點病種的下轉比例，引導患者流向。安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團在結構和功能上與鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團相似，整合了市級公立醫(yī)療資源，市政府取消了集團下屬各醫(yī)院行政級別，實行總院長負責制，集團內(nèi)各分支醫(yī)療機構既是集團分支機構，但又沒有完全喪失獨立性，在運作過程中作為獨立二級法人實體對外負責。［17］

2.2 不同做法的主要特點

不同形式的整合具有各自的特點，適用于不同的環(huán)境和條件，在可操作性、可持續(xù)性、促進資源配置與利用、提升基層機構服務能力、服務連續(xù)性和綜合性等方面也會產(chǎn)生不同的結果(表4)。

表4 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系各種整合做法的特點

2.2.1 政府主導正成為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的推動力量

自20世紀80年代開始，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合就以醫(yī)院之間聯(lián)合和集團化的形式開始出現(xiàn)，但當時還是以市場調(diào)節(jié)的自發(fā)形式為主。［18］改革主要動因是解決醫(yī)療機構自身發(fā)展危機，目標是通過形成聯(lián)合體，擴大規(guī)模和市場占有率，是一種“危機導向”的短期行為。近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系和以縣級醫(yī)院為龍頭的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的構建，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的戰(zhàn)略意義日漸凸顯。新醫(yī)改明確指出醫(yī)療系統(tǒng)應層次清楚、結構合理、功能到位，以利于發(fā)揮整體功能，并提出建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援和城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)同機制等思路。在推進公立醫(yī)院改革的過程中，政府在醫(yī)療集團或聯(lián)合體的規(guī)劃組建、投入以及標準制定等方面起到了主要的推動作用，整合的目標是提高區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源的整體利用效能，著眼于建立解決群眾“看病難”、“看病貴”的長效機制，是多方共贏“利益導向”的長期行為。

2.2.2 以技術為紐帶的整合簡便易行，形式靈活，可操作性強

技術援助和契約式聯(lián)合體以技術為紐帶整合，操作和管理成本低，不受行政隸屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運行機制的限制，形式靈活多變，在城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間均可廣泛開展，但因原有組織體系和運行機制未有變化，如果沒有政府財政或醫(yī)療服務市場延伸作為支持和保障，長期合作有可能流于形式。

2.2.3 醫(yī)院托管及集團式聯(lián)合體多以委托管理為紐帶，初步具備一體化形態(tài)

醫(yī)院托管的做法由于涉及資產(chǎn)管理，在聯(lián)結緊密程度上優(yōu)于技術援助，同時也具備整合范圍不拘泥于地域、城鄉(xiāng)和管理體制的優(yōu)點，對于提高被托管機構的技術水平和服務能力、促進分級診療有較好的效果，但該做法要求承擔托管責任的醫(yī)院有輸出技術、人員和管理的實力，政府在財政上應予以保障。

集團式聯(lián)合體組建了代表政府履行出資人職責的辦醫(yī)主體，如管理委員會或理事會，統(tǒng)一管理體系內(nèi)部人、財、物等資源，并作為一個整體與醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)生支付關系;該做法雖屬于混合整合，并有最高決策機構，但在實際管理運營，如人員錄聘、資產(chǎn)管理等方面，并沒有獲得獨立法人的相應權限，仍是一個虛設機構，只是具備了一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的基本形態(tài)。

以委托管理為主要形式的整合雖然在資源整合力度、服務提供的連續(xù)性和可持續(xù)性等方面較弱，但其改革成本低于涉及資產(chǎn)和所有權改革的實體整合，在我國分級管理體制的制度環(huán)境下，擁有形式靈活、不受地域局限、可操作性和復制性強、見效快等優(yōu)點，具有獨特優(yōu)勢。

2.2.4 院辦院管和兼并式醫(yī)療集團等形式的實體整合具有更強的資源配置能力

院辦院管的形式能夠較快地提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，為轄區(qū)內(nèi)居民提供同質化、連續(xù)性的醫(yī)療服務。但也存在不足，一是由于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在功能定位上的差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為醫(yī)院的一個分支部門，其公共衛(wèi)生方面的職責和功能難免會受到醫(yī)院以醫(yī)療為主導的服務理念影響;另一方面受醫(yī)院規(guī)模和實力的影響，其下屬的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的軟硬件配備、運營情況、服務能力會出現(xiàn)不均衡發(fā)展的問題，影響轄區(qū)居民接受一致性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。［19］

聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團具有獨立法人地位，擁有體系內(nèi)資源配置和利用的決策權和執(zhí)行權，形成穩(wěn)定和有效的治理結構和問責機制;在集團共享的檢查檢驗和后勤保障中心，建立基于財務責任的績效考核制度，使各醫(yī)療衛(wèi)生機構成為共擔風險和收益的利益共同體;實施對醫(yī)院約束、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構激勵的混合支付方式，促進分級診療。這些做法嘗試突破體系內(nèi)不同類別和級別機構之間的界限，使醫(yī)療集團擁有更強的資源統(tǒng)籌規(guī)劃和配置能力，對于提高服務體系整體的資源利用效率、降低服務成本、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的能力，促進服務連續(xù)性和綜合性，具有更好的協(xié)同效果和可持續(xù)性。

3 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的主要障礙

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合既有體制性、政策性的宏觀障礙，也有整合過程中內(nèi)部運行機制等微觀問題。

3.1 分級管理的制度環(huán)境影響垂直整合

目前分級管理的體制是醫(yī)療機構整合的重要制度性障礙。由于行政隸屬不同、財政渠道不同、缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，造成了醫(yī)療機構資源配置不合理和無序競爭。醫(yī)療資源整合的瓶頸，實際上是醫(yī)療機構管理體制的矛盾，表現(xiàn)在產(chǎn)權與行政主體在整合中的利益沖突，涉及到不同層級醫(yī)院的產(chǎn)權主體之間的合作與資產(chǎn)評估、行政隸屬關系的調(diào)整、人員土地財產(chǎn)的處置、管理體制和法律政策的配套等。［20］即便是整合程度最緊密的江蘇省鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團，也只是做到整合市級醫(yī)療資源，不同級別醫(yī)院之間的一體化整合目前還難以實現(xiàn)，只能做到技術協(xié)同或資產(chǎn)托管。實行醫(yī)療機構全行業(yè)屬地化管理是建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的重要條件。

3.2 公立醫(yī)院單體擴張與體系整體規(guī)模效益存在沖突

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合改革主要是由政府推動的，與市場機制作為主要調(diào)節(jié)力量的改革在目標和功能上有所不同，重點關注醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體效率和居民的公共利益。公立醫(yī)院作為公益性的經(jīng)營實體，在承擔政府賦予公共職責的同時，也有自身發(fā)展的需求。當醫(yī)院“做大做強”的微觀利益與政府改革目標沖突時，要么醫(yī)療集團經(jīng)營者背離所有者利益，要么醫(yī)療集團內(nèi)部利益發(fā)生沖突，整合難以形成合力。目前最優(yōu)的聯(lián)合兼并模式因受單個機構發(fā)展利益所限，也只做到了融合部分資產(chǎn)，還達不到醫(yī)院之間的一體化整合，資源只能實現(xiàn)有限流動，各分支醫(yī)療機構仍是獨立核算的單位，這與衛(wèi)生資源能夠在系統(tǒng)內(nèi)自由流動的理想狀態(tài)仍有差距。從經(jīng)濟學角度看，我國公立醫(yī)院的擴張應當通過機構之間的聯(lián)合來實現(xiàn)，而不能通過單體醫(yī)院的過度擴大來實現(xiàn)，但這種平衡需要政府采取措施調(diào)節(jié)公共利益與各相關者利益來實現(xiàn)。

3.3 公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制上存在銜接障礙

公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在運行機制上的銜接障礙主要表現(xiàn)在三個方面。一是分配制度上，醫(yī)生參與基層工作所占用的時間和精力未能科學合理地納入職稱晉升和工作績效評估考核體系，由此造成大醫(yī)院醫(yī)務人員參與基層工作的動力不足。二是目前公立醫(yī)院人事分配制度不利于醫(yī)務人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)務人員流動受限。我國一體化程度最高的模式也未能做到人力資源的有效流動和利用，各分支機構在人事制度上受管理體制影響仍較為僵化。三是新醫(yī)改在基層實行綜合改革以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行機制發(fā)生很大變化，過去“以藥補醫(yī)”的補償機制開始扭轉，績效工資制度正在建立，基本藥物全面覆蓋，而公立醫(yī)院改革還相對滯后。這種運行機制上的差異會增加管理成本，影響整合的緊密程度和協(xié)同效果。四是在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合實踐中，缺少標準化、統(tǒng)一的信息平臺，為體系內(nèi)所有機構和患者提供方便、可及的健康信息數(shù)據(jù)庫。

3.4 患者自由流動意愿與醫(yī)保自由就醫(yī)政策為服務連續(xù)性帶來現(xiàn)實挑戰(zhàn)

大多數(shù)國家和地區(qū)建立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的關鍵政策之一是實行社區(qū)首診制，規(guī)定患者需經(jīng)社區(qū)醫(yī)生首診，才能進入高一級的醫(yī)院治療并得到醫(yī)療保險機構的報銷。我國由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系能力不足，相當數(shù)量患者很多時候已習慣直接到大醫(yī)院就診?；颊吣軌蜃杂傻卦诜仗峁╂溕汐@得服務和醫(yī)療保險報銷，雖然短期內(nèi)沒有限制患者的需求，但進一步加劇了患者的非理性流動，為實現(xiàn)服務連續(xù)性帶來客觀困難。另一方面，基本醫(yī)療保險也未強制患者在基層首診，國內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務提供方聯(lián)動不足，與社區(qū)首診尚未建立激勵關系，基層首診制還不成熟。這在一定程度上弱化了籌資支付形成的激勵機制對整合的促進作用。

4 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的策略

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的最終目標是建立一個以初級衛(wèi)生保健為基礎的衛(wèi)生體制，即服務提供行為從以疾病為中心，轉變?yōu)橐越】禐橹行?，保障服務全民覆蓋和可及，強調(diào)健康促進和預防，以居民的健康需求為基礎，要求政府主導下建立制度化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，采取多部門合作的措施，使服務提供更加連續(xù)、公平、有效、高質量和更好地滿足居民的健康期望。

4.1 注重發(fā)揮政府行政調(diào)控與市場機制結合的雙重作用

政府行政調(diào)控下的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合需與市場機制相結合，以平衡公共利益與各相關者的利益。一要通過政府財政專項資金投入，支持公立醫(yī)院在技術和管理上支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，單純依靠行政命令或自發(fā)的技術與管理整合模式易流于形式，也難以持續(xù)。二要選擇合適的機構組建醫(yī)療集團或聯(lián)合體，既要根據(jù)地域和服務能力，科學規(guī)劃，明確機構的準入和規(guī)模控制標準，又要因勢利導，發(fā)揮市場機制調(diào)節(jié)作用，避免行政上強制組合。三要為避免單個醫(yī)療集團或聯(lián)合體形成區(qū)域壟斷，應根據(jù)衛(wèi)生資源數(shù)量，設立兩家及以上醫(yī)療集團或聯(lián)合體，允許居民有選擇醫(yī)療集團或聯(lián)合體的自由，促進不同醫(yī)療集團或聯(lián)合體之間競爭。

4.2 因地制宜，循序漸進推動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合

分級管理體制給不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構進行以資產(chǎn)和所有權為紐帶的整合帶來制度障礙，這種障礙具有體制性，短期內(nèi)難以消弭?，F(xiàn)階段，要根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的特點，組合搭配多種整合做法，發(fā)揮不同做法的優(yōu)勢，使醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在目前體制環(huán)境下達到最大可能的協(xié)同。如分別組建市級和區(qū)級醫(yī)療資源為核心的聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團，不同級別醫(yī)療集團之間采取技術協(xié)同或資產(chǎn)托管方式聯(lián)合;城市醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療機構之間適宜采取技術協(xié)同和委托管理方式建立醫(yī)療聯(lián)合體;縣和縣級市，由縣級醫(yī)院為核心組建縱向技術協(xié)同或委托管理的醫(yī)療聯(lián)合體;醫(yī)療集團內(nèi)部采納多種垂直整合模式，如直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的同時委托管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等;在醫(yī)療資源較為豐富的城區(qū)，適宜建立擁有獨立法人地位的聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團，在實踐中可采取先易后難、循序漸進的策略，如由技術聯(lián)合的松散整合，發(fā)展成虛設議事機構的多法人聚合體，最終建立具有獨立法人地位、有決策權的實體組織［21］。

4.3 通過改革支付制度等多種方式，建立整合的激勵機制

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展需要持續(xù)穩(wěn)定的籌資來源，醫(yī)療保險支付正在成為其最主要的組成部分。醫(yī)療保險的支付方式對于控制費用、規(guī)范服務等方面發(fā)揮重要作用?；踞t(yī)療保險制度在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構，通過差別補償和實施不同的支付方式，引導患者合理流向，促進雙向轉診，并在條件成熟時與社區(qū)首診制相耦合，引導人力、技術、信息等其他衛(wèi)生資源在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間自由交換，形成整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要激勵機制。作為衛(wèi)生體系的兩大核心，籌資和服務必須協(xié)同聯(lián)動，兩者相互制約、相互依存，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，形成科學的激勵機制，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院的利益一致，才能更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合。

4.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合有賴于公立醫(yī)院改革的進一步深化

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合需具備一體化的結構和過程要素，鎮(zhèn)江的聯(lián)合兼并做法已探索與公立醫(yī)院治理機制、內(nèi)部人事與分配等體制機制改革相結合。公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務提供鏈上的主要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院體制和內(nèi)部運行機制改革與建立協(xié)同機制，是系統(tǒng)與局部、整體與個體的關系，構建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系須以公立醫(yī)院體制機制改革為前提。

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