黎秋芬 萬(wàn)袆

(仁壽縣人民醫(yī)院感染科 四川仁壽 620500)

結(jié)核病在全世界廣泛流行,嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康,給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力,使之成為全世界重大的社會(huì)問(wèn)題及公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的國(guó)家之一,對(duì)我國(guó)公民的身體健康造成了嚴(yán)重的危害。由于初治結(jié)核病的治療不規(guī)范,導(dǎo)致治愈率偏低,復(fù)治結(jié)核較多,更有甚者導(dǎo)致耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn)使結(jié)核的防治成為一個(gè)棘手的問(wèn)題。這種情況在落后地區(qū)尤為嚴(yán)重,所以全程督導(dǎo)化療(DOTS)對(duì)于初治結(jié)核以及預(yù)防復(fù)治和耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn)有著重要的意義[1]。對(duì)初涂陽(yáng)性肺結(jié)核患者實(shí)施全程督導(dǎo)化療,并進(jìn)行隨訪,并與未經(jīng)全程督導(dǎo)的患者進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年至2008年我院收治的初涂陽(yáng)性的肺結(jié)核患者204例,其中男性116例,女性88例;年齡20～73歲,平均年齡36.72歲;病程1～24個(gè)月,平均病程11.74?；颊呷朐汉蠼?jīng)詳細(xì)地病史詢問(wèn)、體格檢查,完善血常規(guī)、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、痰涂片抗酸染色、胸片及胸部CT等檢查,證實(shí)該204例患者均為肺結(jié)核患者,且所選病例均無(wú)心臟、腎臟、肝臟等疾患,無(wú)肺外結(jié)核、糖尿病及精神疾患病史,非孕婦。有下列情況之一這謂初治:(1)尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者;(2)正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;(3)不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者[2]。將204例病人隨機(jī)分成2組,全程督導(dǎo)組(102例)和非全程督導(dǎo)組(102例),2組患者的一般構(gòu)成情況,見(jiàn)表1,P＞0.05,無(wú)明顯差異,具有可比性。

1.2 初治方案

2組用藥方案相同,但非全程督導(dǎo)組是將一個(gè)療程的藥物一次性發(fā)給患者,而全程督導(dǎo)組則采用每次用藥時(shí)都是采用“送藥到手,看服到口,咽下再走”的全程督導(dǎo)治療。每日用藥方案:包括強(qiáng)化期(2個(gè)月)及鞏固期(4個(gè)月),所有病例采用2HRZE/4HR方案。藥物劑量及用法:強(qiáng)化期時(shí),異煙肼(H,產(chǎn)品名:異煙肼片,規(guī)格:100mg,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20044866,生產(chǎn)企業(yè):四川奇力制藥有限公司)0.3g/次,乙胺丁醇(E,產(chǎn)品名:鹽酸乙胺丁醇片,規(guī)格:0.25g,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H43020026,生產(chǎn)企業(yè):岳陽(yáng)中湘康神藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.75g/次,利福平(R,產(chǎn)品名:利福平片,規(guī)格:0.15g,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32022615,生產(chǎn)企業(yè):南京白敬宇制藥廠)0.45g/次,吡嗪酰胺(Z,產(chǎn)品名:吡嗪酰胺片,規(guī)格:0.25g,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H34022731,生產(chǎn)企業(yè):安徽東盛制藥有限公司)1.5g/次,均為每日頓服;鞏固期時(shí),異煙肼(H)0.3g/次,利福平(R)0.45g/次,也為每日頓服。所有患者治療之前檢查肝臟、腎臟功能及血液常規(guī)。治療期間每隔2～4周復(fù)查一次肝、腎功能及血液常規(guī)。治療1、2、3個(gè)月末及6個(gè)月末各進(jìn)行痰夜涂片檢查3次及X線胸片檢查1次。2組病例在化療療程完成后進(jìn)行痰夜涂片及X胸片結(jié)果的比較分析。

1.3 全程督導(dǎo)化學(xué)治療的管理

全程督導(dǎo)組病人在治療過(guò)程中按“送藥到手,看服到口,咽下再走”的治療原則,每次用藥都必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村級(jí)衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行,因故未能按時(shí)服藥時(shí)必須在24h內(nèi)采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律服藥。我科醫(yī)務(wù)人員每月對(duì)病人進(jìn)行督導(dǎo)1次。

1.4 療效評(píng)定

化學(xué)治療療程結(jié)束后,如痰夜涂片檢查結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰,X線胸片病灶明顯吸收,即可以認(rèn)定為治愈。

1.5 隨訪方法

對(duì)已治愈的痰夜涂片陽(yáng)性患者,前6個(gè)月每2個(gè)月進(jìn)行1次痰夜涂片檢查及胸部X線片檢查,第6個(gè)月～2年,每6個(gè)月進(jìn)行1次痰夜涂片檢查機(jī)胸部X線片檢查。

1.6 患者復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)

完成化學(xué)治療療程的患者在治療結(jié)束后被判定為治愈的,如果在隨訪過(guò)程中痰夜涂片檢查陽(yáng)性者,即可認(rèn)定為復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)于接受治療的初治涂陽(yáng)患者取藥、痰檢及督導(dǎo)等信息進(jìn)行記錄并用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

全程督導(dǎo)組4例、非全程督導(dǎo)組3例因肝功能異常而停藥;全程督導(dǎo)組因病死亡1例;隨訪期間全程督導(dǎo)組丟失4例,非全程督導(dǎo)組丟失6例。共有186例完成整個(gè)化學(xué)治療療程及隨訪,其中全程督導(dǎo)組93例、非全程督導(dǎo)組92例。

2.2 痰夜涂片檢查

化學(xué)治療結(jié)束時(shí)痰夜涂片轉(zhuǎn)陰結(jié)果見(jiàn)表2,全程督導(dǎo)組的轉(zhuǎn)陰率為91.40%,肺全程督導(dǎo)組的轉(zhuǎn)陰率為76.09%,全程督導(dǎo)組的療效明顯優(yōu)于非全程督導(dǎo)組,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 X線胸片檢查

化學(xué)治療完成是X線檢查病灶吸收情況見(jiàn)表3。在非全程督導(dǎo)組中有新空洞形成或原有空洞擴(kuò)大的病例有6例。全程督導(dǎo)組的總有效率為93.55%,非全程督導(dǎo)組的總有效率為68.48%,全程督導(dǎo)組的療效優(yōu)于非全程督導(dǎo)組,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 隨訪結(jié)果

以完成化學(xué)治療療程并在療程完成時(shí)痰夜涂片檢查轉(zhuǎn)陰的患者作為隨訪對(duì)象,共計(jì)155例。隨訪2年。全程督導(dǎo)組在隨訪過(guò)程中丟失3例,非全程督導(dǎo)組丟失5例,合計(jì)丟失8例,隨訪對(duì)象共147例,全程督導(dǎo)組82例,非全程督導(dǎo)組65例。全程督導(dǎo)組有3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為3.7%,非全程督導(dǎo)組有11例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為16.9%。

3 討論

解放前及解放初期結(jié)核病在我國(guó)非常普遍,嚴(yán)重危害人們的身體健康,給社會(huì)及個(gè)人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。解放后經(jīng)過(guò)國(guó)人堅(jiān)持不懈的努力,結(jié)核病曾經(jīng)很好的得到了控制。但是由于人們對(duì)結(jié)核病警惕性的降低,重視程度不夠以及用藥的不規(guī)范等多種原因的共同作用從而導(dǎo)致了結(jié)核病在我國(guó)的再度泛濫流行,特別是在一些貧窮落后的地區(qū),由于地理位置偏僻、人口分散、醫(yī)療水平相對(duì)落后,增加了對(duì)結(jié)核病的確診及規(guī)范化治療的難度,使結(jié)核病在人群中廣泛傳播,使之再次成為危害人類(lèi)身體健康的疾病之一。在全程督導(dǎo)下進(jìn)行短程化療效果顯著,全程督導(dǎo)治療在結(jié)核病的治療及控制結(jié)核病疫情等方面都起到了極為重要的作用[3]。

表1 2組患者的構(gòu)成情況對(duì)比(s)

表1 2組患者的構(gòu)成情況對(duì)比(s)

注:P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)男 女 平均病程 平均體重(kg)全程督導(dǎo)組 102 35.62±4.67 60 42 12.55±3.54 55.76±5.21非全程督導(dǎo)組 102 37.64±3.21 56 46 10.78±4.07 53.68±4.92

表2 全程督導(dǎo)組與非全程督導(dǎo)組患者在療程完成時(shí)痰夜涂片轉(zhuǎn)陰比較

表3 全程督導(dǎo)組與非全程督導(dǎo)組患者在療程完成時(shí)胸部X片病灶變化

傳染性肺結(jié)核是我國(guó)發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一,嚴(yán)重危害人類(lèi)健康,是我國(guó)政府決定重點(diǎn)控制的疾病之一。在我國(guó)為了遏制結(jié)合病的傳播,結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)初治涂陽(yáng)的肺結(jié)核病人全部實(shí)行免費(fèi)檢查和治療[4]。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核是指初次發(fā)現(xiàn),并未接受任何抗結(jié)核藥物治療,或發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后雖經(jīng)不規(guī)則、不合理抗結(jié)核治療,但療程不超過(guò)1個(gè)月的病人。初治排菌肺結(jié)核的病人在未治療時(shí),對(duì)其家屬和周?chē)】等巳壕哂休^強(qiáng)的傳染性,是造成肺結(jié)核病流行的傳染源,但是只要病人積極配合醫(yī)生,堅(jiān)持有效、合理、全程的治療,傳染性可在2～4周內(nèi)很快消失,其治愈率可達(dá)95%以上,所以治療的關(guān)鍵就在于是否能很好地遵從醫(yī)囑、服從管理及完成療程,爭(zhēng)取能一次治愈[5]。

從我們的調(diào)查研究可以發(fā)現(xiàn),對(duì)于初治涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者采取“送藥到手,看服到口,咽下再走”的全程督導(dǎo)治療,能充分保證病人堅(jiān)持服藥,完成療程,達(dá)到徹底治愈的目的,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胡大林,譚紅專(zhuān),劉明蓮,等.接受DOTS化療方案的涂陽(yáng)TB病人近期預(yù)后影響因素的流行病學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2001,14:482～484.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病科學(xué)會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001(2):70～74.

[3]戈啟萍,高微微,孔忠順,等.3種不同治療方案治療103例老年初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的療效及安全觀察[J].中國(guó)防癆雜志,2006,28(3):152～155.

[4]胡職權(quán),宋瑛,林文革,等.涂陽(yáng)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)-影響病人治愈因素分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,1l:46～47.

[5]沈建恩,雷濤,王祖恩,等.肺結(jié)核病人化療依從性相關(guān)因素研究[J].中國(guó)防癆雜志,2007,29(2):133～135.