王鐵軍 張 彪 楊 濤 劉書茂

1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科，北京 102600；北京市大興區(qū)人民醫(yī)院放射科，北京 102600

隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變和人口老齡化的發(fā)展，老年人骨質(zhì)疏松的癥狀越發(fā)明顯，高齡股骨粗隆間骨折發(fā)生率近年來有逐年上升的趨勢(shì)。骨小梁指數(shù)（singh指數(shù)）可以有效反映患者的骨質(zhì)疏松情況。有研究表明，股骨粗隆間骨折約占老年人髖部骨折的1/2[1]，且以每年1%～3%比例遞增[2]。內(nèi)固定術(shù)是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法之一，分為動(dòng)力髖部螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘、角鋼板、空心螺紋釘?shù)葞追N術(shù)式[3]。但內(nèi)固定術(shù)常有失敗的情況發(fā)生，主要原因之一是患者骨折部位的骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重，使得內(nèi)固定療效變差。為了探討singh指數(shù)及手術(shù)方式與高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定效果的關(guān)系，為改進(jìn)手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折提供有效的科學(xué)依據(jù)，本次研究對(duì)97例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2011年6月本院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者 97 例，年齡 56～81 歲，平均（68.7±13.4）歲，其中，男44例，女53例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查確診患者均為股骨粗隆間骨折，患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，以singh指數(shù)（股骨近端骨小梁分級(jí)）≤3為標(biāo)準(zhǔn)，排除患有代謝性骨病、局部感染性炎癥、腫瘤、遺傳病、酗酒史的患者。致傷原因如下：車禍傷患者18例，跌倒傷患者79例。按照改良的Evans分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ型38例、Ⅱ型27例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。按照患者骨質(zhì)疏松singh指數(shù)分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型26例，Ⅳ型27例，Ⅴ型11例，Ⅵ型6例。按照內(nèi)固定材料劃分：動(dòng)力髖部螺釘41例，股骨近端髓內(nèi)釘23例，角鋼板16例，空心螺紋釘17例。合并癥情況：高血壓32例，慢性支氣管炎28例，冠心病16例，糖尿病21例。根據(jù)固定材料將患者進(jìn)行分組，各組間一般情況（性別、年齡、平均年齡等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)力髖部螺釘手術(shù) 在C臂X線機(jī)下操作進(jìn)行，牽引患者骨折至復(fù)位，從股骨上端外側(cè)縱行切口，顯露出股骨粗隆間和股骨干上段的外側(cè)，于大粗隆下2 cm處進(jìn)針，掌握好前傾角，進(jìn)入導(dǎo)針直達(dá)患者股骨投軟骨下1 cm處，行側(cè)位透視，打入另一個(gè)導(dǎo)針，調(diào)整組合絞刀的長(zhǎng)度，使其與滑移螺釘?shù)乳L(zhǎng)后擴(kuò)孔和攻絲，擰入螺釘并安裝套筒鋼板，螺釘固定于患者股骨干的外側(cè)。

1.2.2 股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù) 在C臂X線機(jī)下操作進(jìn)行，將患者骨折處牽引復(fù)位后，取同側(cè)股骨大粗隆近端小切口，從頂點(diǎn)旋入一個(gè)克氏釘，使其置于髓腔中央，植入保護(hù)套筒，使用階梯鉆擴(kuò)髓到患者股骨近端17 mm處，打入髓內(nèi)釘，校正股骨的前傾角，先行防螺釘擰入，再置入股骨頸螺釘，連接遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器后旋入2個(gè)鎖釘即可。

1.2.3 角鋼板手術(shù) 前期操作同股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)，用鋼絲捆綁固定，對(duì)于大粗隆骨折分離較為嚴(yán)重的患者必須使用鋼絲捆綁固定。

1.2.4 空心螺紋釘手術(shù) 前期操作同動(dòng)力髖部螺釘手術(shù)，對(duì)于小粗隆骨折塊，使用空心螺紋釘栓固，可以使用鋼絲對(duì)其進(jìn)行捆綁固定，病情較為嚴(yán)重的粉碎性骨折患者需加植骨。

1.2.5 術(shù)后處理 患者術(shù)后1 d均在床上行大小腿肌肉的功能性恢復(fù)鍛煉，病情較輕的，可以適當(dāng)下地站立，但不能負(fù)重行走。4～6周后方可試行負(fù)重行走。所有患者在治療期間，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員果斷、快速、有效地處理，無一例死亡。

1.3 療效判定

骨折復(fù)位的評(píng)估判定標(biāo)準(zhǔn)為①解剖復(fù)位：內(nèi)翻或外翻＜5°，前傾或后傾＜5°；②復(fù)位良好：內(nèi)翻或外翻 5°～10°，前傾或后傾5°～10°；③復(fù)位不佳：內(nèi)翻或外翻＞10°，前傾或后傾＞10°。穩(wěn)定性評(píng)估采用Ength標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)進(jìn)行性下沉大于3 mm，假體柄位置發(fā)生改變，連續(xù)性透亮線寬度超過2 mm，股骨髓腔明顯變寬，均為不穩(wěn)定或失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同材料的內(nèi)固定失敗率比較

不同材料的內(nèi)固定失敗率比較結(jié)果顯示，角鋼板內(nèi)固定失敗率最高為37.50%，其次為空心螺紋釘23.53%，股骨近端髓內(nèi)釘較低為8.70%，動(dòng)力髖部螺釘最低為7.32%。角鋼板內(nèi)固定失敗率明顯高于股骨近端髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖部螺釘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同材料的內(nèi)固定失敗率比較（例）

2.2 不同骨折類型患者內(nèi)固定失敗情況比較

不同骨折類型患者內(nèi)固定失敗情況顯示，患者骨折類型越嚴(yán)重，內(nèi)固定失敗率越高，其中，Ⅰ型骨折內(nèi)固定失敗率最低為2.6%，Ⅴ型骨折內(nèi)固定失敗率最高為66.7%，相互間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同singh指數(shù)患者內(nèi)固定失敗情況比較

不同singh指數(shù)患者內(nèi)固定失敗情況比較結(jié)果顯示，患者骨質(zhì)疏松singh指數(shù)越低，內(nèi)固定失敗率越高，其中，Ⅰ型骨質(zhì)疏松singh指數(shù)內(nèi)固定失敗率最高為55.6%，Ⅵ型骨質(zhì)疏松singh指數(shù)內(nèi)固定失敗率最低為0，相互間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，手術(shù)方法、singh指數(shù)、骨折類型與內(nèi)固定失敗均具有一定程度的相關(guān)性（P<0.05）。見表4。

表4 各因素與內(nèi)固定失敗的相關(guān)性分析

3 討論

采用非手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，由于較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，常會(huì)引起老年患者發(fā)生肺部和泌尿系統(tǒng)的感染，甚至威脅到患者的生命。有研究表明，長(zhǎng)期臥床的老年骨折患者死亡率明顯高于手術(shù)病死率[5-6]。有時(shí)還會(huì)造成患者發(fā)生骨折移位或下髖內(nèi)翻等后遺癥。如果采用積極手術(shù)治療，可以使患者病情得到良好控制，提早進(jìn)行早期的功能性恢復(fù)鍛煉，可明顯降低各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。目前主要采用的內(nèi)固定方法是動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，通過股骨頭頸部位的滑動(dòng)加壓螺釘和釘板系統(tǒng)的配合作用，可以對(duì)骨折斷處進(jìn)行持續(xù)軸向加壓，產(chǎn)生擠壓摩擦穩(wěn)定的作用，達(dá)到保持患者股骨頸干角的效果[8]。對(duì)于老年患者股骨粗隆間骨折為了盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該采用內(nèi)固定處理[9-10]。

由于骨密度值的測(cè)定受到了操作人員、機(jī)器、方法、環(huán)境、測(cè)量部位等多方面因素的影響，檢測(cè)出現(xiàn)的結(jié)果有極大的誤差，造成很多患者的誤診和漏診現(xiàn)象發(fā)生?；颊吖敲芏鹊淖兓粌H與患者骨質(zhì)疏松程度相關(guān)，還與患者體質(zhì)量和骨骼的幾何形狀相關(guān)。singh指數(shù)是基于患者骨小梁多少和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化而制訂的，雖然受人為影響因素較大且準(zhǔn)確性和靈敏性不夠完美，但其符合機(jī)體骨小梁吸收和消失的規(guī)律，可在患者骨盆平片上直接測(cè)量，操作方法簡(jiǎn)便且安全，適合于老年股骨粗隆間骨折患者的檢查。singh指數(shù)在預(yù)測(cè)患者骨折方面具有重要意義，能夠良好反映出患者的骨量改變情況。

動(dòng)力髖部螺釘用于治療高齡股骨粗隆間骨折，具有操作方便、出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，但旋轉(zhuǎn)能力較差。股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折，具有臂力短、彎矩小、滑動(dòng)加壓、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)不穩(wěn)定性骨折的固定效果不好。角鋼板治療高齡股骨粗隆間骨折，患者可以較早下地進(jìn)行活動(dòng)，固定牢靠，但引發(fā)的并發(fā)癥較多，易發(fā)生釘外滑和內(nèi)移現(xiàn)象，引起內(nèi)翻和膝關(guān)節(jié)滑囊炎的發(fā)生?？招穆菁y釘治療高齡股骨粗隆間骨折，不僅固定牢靠，拆卸也方便，操作簡(jiǎn)單，但易發(fā)生斷釘和感染等并發(fā)癥。

本次研究表明，角鋼板和空心螺紋釘內(nèi)固定失敗率較高，股骨近端髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖部螺釘內(nèi)固定失敗率較低；患者骨折類型越嚴(yán)重，內(nèi)固定失敗率越高；患者骨質(zhì)疏松singh指數(shù)越低，內(nèi)固定失敗率越高。手術(shù)方法、singh指數(shù)、骨折類型與內(nèi)固定失敗均具有一定程度的相關(guān)性。

綜上所述，根據(jù)高齡股骨粗隆間骨折患者的骨折類型和骨質(zhì)疏松singh指數(shù)常規(guī)評(píng)定，骨折類型輕于Ⅲ級(jí)、骨質(zhì)疏松singh指數(shù)高于Ⅲ級(jí)患者宜行內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方式以動(dòng)力髖部螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘為宜，其余患者可采取保守治療，也可采用常規(guī)內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合局部植骨或骨水泥內(nèi)固定。

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