凌少云 程彥君 吳雪琴

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518116

重度子癇前期是妊娠期特有的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia，ES2PE）因發(fā)病早、程度嚴(yán)重，有較高的圍生兒死亡率。但迄今為止，早發(fā)型前期重度尚無統(tǒng)一界定，有學(xué)者將發(fā)病于32周前或34周前的重度子癇前期稱為早發(fā)型重度子癇前期[1]，在此后發(fā)病稱為晚發(fā)型重度子癇前期[2]。本文通過對我院收治的170例孕周≤34周的重度子癇前期進(jìn)行回顧性分析，探討早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點(diǎn)及圍生兒結(jié)局，以期提高圍生兒生存率，減少圍生期母嬰不良結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年10月～2010年10月在我院住院的孕產(chǎn)婦共24 566例，圍生兒總數(shù)24 517例，新生兒死亡113例，新生兒輕度窒息383例，重度窒息117例。孕產(chǎn)婦中確診早期重度子癇前期204例（34例因子癇、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥或治療后病情不穩(wěn)定判為不宜期待治療，入院后2～48 h內(nèi)終止妊娠），其余170例根據(jù)其入院孕周不同分為三組，即A組（28周≤孕周＜30周）25例，B組（30周≤孕周＜32周）63例，C組（32周≤孕周＜34周）82例，進(jìn)行期待治療，年齡分布在17～42歲，其中初產(chǎn)婦109例，經(jīng)產(chǎn)婦61例，雙胎11例（A組3例，B組4例，C組4例），其余的為單胎；各組間年齡、孕次及產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

解痙首選靜滴硫酸鎂，首日用量25～30 g，一般降壓可選用口服硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾等控制血壓，維持血壓在150～160/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），若血壓控制不良給予靜脈降壓藥，如酚妥拉明、硝酸甘油等，鎮(zhèn)靜采用安定及魯米那，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)利尿治療，并予地塞米松促胎肺成熟，嚴(yán)密監(jiān)測病情和對癥治療各種并發(fā)癥，防治心衰，一旦病情無法控制或加重，立即終止妊娠。

1.4 終止妊娠指征及方式

母親因素：①早發(fā)型重度子癇前期患者經(jīng)積極治療48～72 h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇；③持續(xù)性重度頭痛或上腹痛；④HELLP綜合征；⑤肌酐升高或肝腎功能異常進(jìn)行性加重；⑥心衰、肺水腫；⑦血小板進(jìn)行性減少；⑧胎盤早剝。胎兒因素：①B超監(jiān)測小于孕齡兒（SGA）且停止生長；②臍動(dòng)脈舒張末期血流無波形，胎兒臍血流出現(xiàn)舒張末期血流缺失或返流；③羊水指數(shù)≤3 cm；④胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，154例行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)率為90.06%。終止妊娠時(shí)由新生兒科醫(yī)生在場幫助搶救復(fù)蘇新生兒后轉(zhuǎn)NICU。

1.5 觀察指標(biāo)

孕產(chǎn)婦的肝腎功能指標(biāo)、心衰、肺水腫、低蛋白血癥、胎盤早剝、HELLP、孕周延長、新生兒窒息、圍生兒死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥比較

170例中有145例有一種或多種并發(fā)癥，其中138例低蛋白血癥，18例肝腎功能損害，16例胎盤早剝，2例HELLP綜合征，6例心衰肺水腫，19例視網(wǎng)膜病變。三組均無孕產(chǎn)婦死亡，不同發(fā)病孕周妊娠并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 不同發(fā)病孕周妊娠并發(fā)癥比較（例）

2.2 期待治療時(shí)間

A組＞B組＞C組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 不同發(fā)病孕周與期待治療時(shí)間的關(guān)系（）

表2 不同發(fā)病孕周與期待治療時(shí)間的關(guān)系（）

組別 例數(shù) 終止妊娠孕周（周） 期待治療時(shí)間（d）ABC 25 63 82 30.85±2.11 32.56±1.25 33.15±1.13 14±4 10±2 7±2

2.3 圍生兒結(jié)局比較

三組新生兒窒息率和圍生兒死亡率隨發(fā)病孕周延長而下降，A組及B組新生兒窒息和圍生兒死亡發(fā)生率與C組比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組新生兒窒息和圍生兒死亡發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組圍生兒結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期的特點(diǎn)

早發(fā)型子癇前期重度臨床特點(diǎn)：發(fā)病早，病情重，病程進(jìn)展塊，常伴有較多并發(fā)癥，較早發(fā)生多臟器功能受損，有較高的圍生期病死率，發(fā)病孕周與并發(fā)癥無相關(guān)，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨比較棘手的問題[4]。早發(fā)型重度子癇前期嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒安危及危害母兒健康。

3.2 終止妊娠的時(shí)機(jī)

在保證母親安全的條件下可盡量延長孕周，以提高圍生兒存活率，但是對于某些早發(fā)型重度子癇前期，如心衰、子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴(yán)重危及母兒生命者，則不論孕周大小都應(yīng)及時(shí)終止妊娠。選擇終止妊娠方式時(shí)不僅需要考慮胎兒成熟度，還需要結(jié)合母親情況，針對個(gè)體病例個(gè)體化選擇。

3.3 期待治療的定義及圍生結(jié)局

期待治療是指在保證母親安全的前提下盡可能延長孕周以提高胎兒成熟度，從而取得較理想的結(jié)局。期待治療的意義是為降低新生兒窒息及圍生兒死亡率，改善圍生兒預(yù)后。Hnat等[5]對早發(fā)型重度子癇前期期待保守治療研究，平均延長孕周11 d，妊娠和分娩結(jié)局獲得明顯改善。本文通過對170例早發(fā)型重度子癇前期的期待治療及圍生兒結(jié)局進(jìn)行回顧分析，探討期待治療在保證孕婦安全情況下延長孕周對降低圍生兒死亡率、提高新生兒存活率有重要意義。在確保母親安全的條件下能降低新生兒窒息率及圍生兒死亡率。

[1]楊孜，李蓉，石凌懿，等.早發(fā)型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）：302-305.

[2]Wessel G，Annelies R，Gouke J,et al.A random ised controlled trial comparing two temporizing management strategies，one with and one without plasma volume expansion for severe and early onset preeclampsia[J].BJOG，2005，112（10）：1358.

[3]樂杰，謝辛，豐有吉，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：99-105.

[4]Hall HJ，Odendaal DW.Delivery of patients with early onset，severe preeclampsia[J].BJOG，2001，74（2）：143.

[5]Hnat MD，Sibai BM，Caritis S，et al.Perinatal outcome in woman with recurrent preeclampsia compared with woman who develop preeclampsia as nulliparas[J].Am J Obsetet Gynecol，2002，186（3）：422.