劉麗軍 信栓力 常 超 馬燕霞 邵麗莉 張?zhí)m華 齊秀芳 牛麗杰 李書(shū)香 劉 鏡

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)中醫(yī)院外科，河北 邯鄲 056200；3.冀中能源邯鄲礦業(yè)集團(tuán)聚隆礦業(yè)有限公司醫(yī)務(wù)室，河北 邯鄲 056305

在我國(guó)，冠心病是最常見(jiàn)的心臟病，且其致殘率、致死率日趨增高，并向低齡化方向發(fā)展。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠心病治療的主要手段，但與此同時(shí)，冠脈支架內(nèi)再狹窄也成為新的難點(diǎn)和焦點(diǎn)，其確切機(jī)制尚不完全清楚。大量研究表明，慢性炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化的病原學(xué)特點(diǎn)，動(dòng)脈粥樣硬化是由血管緊張素Ⅱ，炎性細(xì)胞因子和游離脂肪酸等物質(zhì)介導(dǎo)形成，這些物質(zhì)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生活性氧自由基，進(jìn)而通過(guò)幾種途徑造成內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮功能失調(diào)，脂質(zhì)沉積和血小板黏附、聚集形成粥樣斑塊[1-2]。白細(xì)胞介素-6（interlekin-6，IL-6）是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)，在冠心病發(fā)病的炎癥反應(yīng)中起著重要作用[3]。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor a，TNF-α）是一種關(guān)鍵性的炎癥介質(zhì)，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，使血漿膽固醇易穿透內(nèi)膜在管壁內(nèi)沉積形成動(dòng)脈粥樣斑塊，在冠心病發(fā)病的炎癥反應(yīng)中起著重要的作用[4]。本研究通過(guò)測(cè)定冠心病患者行冠狀動(dòng)脈介入治療前后IL-6及TNF-α血漿水平，分析冠狀動(dòng)脈支架術(shù)對(duì)冠心病患者炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3～11月我院心內(nèi)科接受冠狀介入治療單支病變的冠心病患者70例為冠脈介入組，其中男42例，女28 例；年齡 49～70 歲，平均（60.0±3.8）歲。同時(shí)選擇 30 例冠狀動(dòng)脈造影正常者作為對(duì)照組，其中男18例，女12例，年齡48～71 歲，平均（59.0±3.1）歲，患者及家屬對(duì)治療知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。各組性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)每例入選者進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)因素調(diào)查，包括吸煙、高血壓、糖尿病、血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠脈旁路移植和準(zhǔn)備行冠脈旁路移植者、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腦血管、外周血管疾病、服用維生素類藥物、雌激素缺乏者均不納入研究范圍。入選冠心病患者近1月內(nèi)均服用他汀類藥物（阿托伐他汀20 mg，晚上口服1次）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物（苯那普利10 mg，每日口服1次）及拜阿司匹林、波立維等其他常規(guī)用藥。

1.3 標(biāo)本采集

所有入選者于入院第1天采集外周空腹靜脈血10 mL，常溫離心取血漿置-70℃冰箱保存，3個(gè)月內(nèi)同批檢測(cè)。

1.4 血漿IL-6和TNF-α測(cè)定

采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血漿IL-6和TNF-α（藥盒購(gòu)自深圳晶美公司），用抗人單克隆抗體預(yù)包被酶聯(lián)板，加入待測(cè)樣品及樣標(biāo)品，再加酶標(biāo)抗體，催化顯色，使用美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)MODEL全自動(dòng)酶聯(lián)檢測(cè)儀測(cè)光密度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線測(cè)得待樣品濃度（單位為pg/L或ng/mL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.5對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素比較

入選兩組間冠心病危險(xiǎn)因素糖尿病、高血壓、吸煙、TG、TC方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血漿IL-6和TNF-α水平比較

冠脈介入組術(shù)后血漿IL-6、TNF-α水平和術(shù)前比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；對(duì)照組術(shù)前IL-6、TNF-α水平和術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組冠心病危險(xiǎn)因素比較（，mmol/L）

表1 兩組冠心病危險(xiǎn)因素比較（，mmol/L）

組別 例數(shù) 糖尿病[n（%）]高血壓病[n（%）]吸煙[n（%）] TG TC對(duì)照組冠脈介入組χ2/t值P值30704（13.3）27（38.6）6.25＜0.055（16.7）31（44.3）5.74＜0.053（10.0）31（44.3）11.00＜0.011.42±0.472.57±0.491.04＜0.014.57±0.495.79±0.521.13＜0.01

表2 兩組血漿IL-6和TNF-α水平比較（）

表2 兩組血漿IL-6和TNF-α水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.01

組別 IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后TNF-α（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后冠脈介入組（n=70）對(duì)照組（n=30）18.35±4.4112.14±3.9821.49±4.45a 13.07±4.1212.56±4.1310.45±3.7515.67±4.25a 11.23±3.87

3 討論

IL-6是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)，在冠心病發(fā)病的炎癥反應(yīng)中起著重要的作用[5]。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)前炎癥介質(zhì)IL-6促使肝臟合成急性期蛋白超敏C反應(yīng)蛋白，增加血液中急性期蛋白濃度，使炎癥效應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大[1]。Verma等[6]也發(fā)現(xiàn)，IL-6可以誘導(dǎo)超敏C反應(yīng)蛋白在內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)增加，而超敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)過(guò)程也可以被特異性的IL-6抑制劑終止，超敏C反應(yīng)蛋白與冠心病斑塊的不穩(wěn)定關(guān)系密切，超敏C反應(yīng)蛋白聚集后結(jié)合低密度脂蛋白，使補(bǔ)體激活，同時(shí)超敏C反應(yīng)蛋白和單核細(xì)胞的C反應(yīng)蛋白受體結(jié)合，共同造成血管內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)血小板聚集，形成不穩(wěn)定斑塊[7]。Wassmann等[8]發(fā)現(xiàn)IL-6促進(jìn)巨噬細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體合成及巨噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白攝取，加速脂質(zhì)沉積，因此IL-6和不穩(wěn)定斑塊密切相關(guān)，同時(shí)IL-6可激活巨噬細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白，誘導(dǎo)單核細(xì)胞突破血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與不穩(wěn)定斑塊形成，加速動(dòng)脈硬化。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示冠脈介入組IL-6術(shù)后與術(shù)前相比，有明顯增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組造影術(shù)后與術(shù)前比較，IL-6沒(méi)有明顯變化（P＞0.05），探其原因可能與球囊擴(kuò)張、支架植入對(duì)冠脈內(nèi)皮的損傷密切相關(guān)，是否與支架內(nèi)再狹窄有關(guān)尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

TNF-α是機(jī)體一種具有多種功能的炎癥細(xì)胞因子，可導(dǎo)致炎癥、細(xì)胞壞死和新血管的形成，并促進(jìn)內(nèi)皮素產(chǎn)生而導(dǎo)致血管壁的損傷，因而具有促動(dòng)脈粥樣硬化作用[9]。也有研究表明TNF-α破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化因子等炎性介質(zhì)表達(dá)，引導(dǎo)血小板附著，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)參與平滑肌細(xì)胞增殖、分化以及調(diào)控，最終導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[10]。筆者觀察到冠脈介入組術(shù)后TNF-α較術(shù)前增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），而對(duì)照組造影術(shù)后TNF-α與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。筆者認(rèn)為支架機(jī)械性擴(kuò)張會(huì)一定程度地?fù)p傷血管內(nèi)膜，使斑塊破裂、內(nèi)皮細(xì)胞受損，球囊的擴(kuò)張，增加了病變夾層和栓塞的可能性，因此減少球囊擴(kuò)張的次數(shù)，也就減輕了對(duì)血管壁的損傷，縮短了心肌缺血時(shí)間及對(duì)心肌的損傷，同時(shí)加服他汀類藥物，能否減少支架內(nèi)再狹窄尚待進(jìn)一步觀察。

目前已有大量研究表明，炎癥可能在動(dòng)脈粥樣硬化的始發(fā)和發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，也強(qiáng)烈提示冠脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病。冠脈支架介入治療后再狹窄的具體機(jī)制目前尚未完全了解，但很多資料提示炎癥通路在冠心病的不同階段都發(fā)揮著重要作用，同樣炎癥介質(zhì)表達(dá)在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生中也發(fā)揮重要作用，既然炎癥通過(guò)內(nèi)膜增殖在支架內(nèi)再狹窄過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，使用抗炎藥物、抗增殖及抗氧化劑的藥物在降低支架內(nèi)再狹窄及抗動(dòng)脈粥樣硬化方面可能發(fā)揮重要作用。

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