陳峰英 王作艷 王 硯 肖 聰 駱秋鄖 汪世高

湖北省荊門市石化醫(yī)院院感科，湖北 荊門 448000

院感監(jiān)測體系是指針對醫(yī)院感染防控，涉及醫(yī)、護、藥、技及院感管理部門等多學科科室的監(jiān)測、反饋、干預體系。通過對在院患者發(fā)生醫(yī)院感染的信息收集分析，查找問題，制訂針對性的干預措施并督促改進，從而控制醫(yī)院感染發(fā)生的各環(huán)節(jié)人員操作，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，是重癥監(jiān)護室（ICU）常見的醫(yī)院獲得性感染。在ICU接受機械通氣時間超過48 h的患者中VAP發(fā)生率達10%～20%[1]。VAP使患者住院時間延長，醫(yī)療費用增高，并顯著增高危重患者的病死率[2]。因此，本研究選取ICU病房VAP患者為監(jiān)測對象，應用院感監(jiān)測體系對我院2010年1月～2011年10月ICU收治的經人工呼吸機輔助治療的患者進行干預及監(jiān)測，評價該監(jiān)測體系應用效果，探索控制醫(yī)院感染發(fā)生的干預措施，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年10月進入我院ICU治療的患者525例，其中，使用呼吸機者125例，發(fā)生VAP（建立人工氣道的同時接受機械通氣48 h后發(fā)生肺炎的患者，及撤停呼吸機和拔除人工氣道后48 h內發(fā)生肺炎的患者）69例，死亡44例。通過醫(yī)院感染監(jiān)測直報系統(tǒng)電子錄入平臺登記ICU病房每日新住院患者數(shù)、在院患者數(shù)、使用呼吸機患者數(shù)，填寫登記表，收集ICU住院患者信息，包括姓名、住院號、性別、年齡、入院日期、轉入ICU日期/時間、轉出ICU日期/時間、轉出至病房/出院、臨床診斷、是否使用呼吸機、使用呼吸機時間、是否發(fā)生VAP、感染時間、病原學送檢結果、藥敏試驗結果、抗菌藥物使用情況等。

1.2 方法

應用院感監(jiān)測體系對我院ICU收治的經人工呼吸機輔助治療的患者進行干預及監(jiān)測。通過對患者各項信息數(shù)據(jù)的實時錄入及統(tǒng)計分析，及時反饋結果，查找原因，實施綜合干預措施，控制醫(yī)院感染。監(jiān)測項目信息主要包括：①ICU住院日志；②醫(yī)院感染監(jiān)測表登記；③VAP病例登記表。

1.2.1 前期準備 在ICU科室計算機上安裝醫(yī)院感染電子監(jiān)測系統(tǒng)操作軟件，并與院感辦主機聯(lián)網。

1.2.2 培訓 對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位；執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理；掌握醫(yī)院感染網上直報系統(tǒng)的操作及信息錄入要求。

1.2.3 干預措施 ①規(guī)范操作：正確置管、患者日常護理、呼吸機清潔、手衛(wèi)生、床頭抬高、口腔衛(wèi)生等；②病原學送檢：痰培養(yǎng)、藥敏試驗；③正確治療：合理使用呼吸機、正確診斷、根據(jù)藥敏結果調整治療用藥。其中，洗手是防止醫(yī)護人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要最簡便最容易取得良好預防效果的措施之一[3]。

1.3 診斷標準

所有發(fā)生醫(yī)院感染的患者均符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用信息化平臺實時監(jiān)測并統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學處理。采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 呼吸機相關性肺炎感染率

我院VAP感染率由2010年的55.43‰下降至2011年（截至10月）33.73‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP感染率依次為61.86‰、60.19‰、57.51‰、37.27‰、42.25‰、31.85‰、28.69‰，呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。見表1。

表1 不同年份呼吸機相關性肺炎感染率比較

2.2 呼吸機相關性肺炎病死率

我院VAP病死率由2010年的71.43%下降至2011年的45.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP病死率依次為75.00%、76.92%、72.22%、50.00%、50.00%、40.00%、42.86%，呈現(xiàn)下降趨勢。見表2。

表2 不同年份呼吸機相關性肺炎病死率比較

2.3 使用呼吸機患者ICU病房平均住院天數(shù)

使用呼吸機患者ICU病房住院天數(shù)由2010年的平均13.90 d下降至2011年的13.16 d。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度使用呼吸機患者在ICU病房住院天數(shù)依次為 14.06、13.95、13.89、13.64、13.58、13.31、12.90 d， 呈現(xiàn)下降趨勢。見表3。

2.4 VAP患者高危因素分析

研究對象為2010年1月～2011年10月我院ICU 69例VAP患者。經單因素分析顯示，男性、年齡60歲以上、呼吸內科疾病、神經外科疾病、神經內科疾病是VAP發(fā)病的危險因素。①性別：男 50例，占 72.46%；女 19例，占 27.53%（P＜0.05）。②年齡：40歲以下 15例，占 21.74%；41～59歲25例，占35.90%；60歲以上29例，占42.03%（P＜0.05）。③疾病分布：根據(jù)患者轉入科室來源分布統(tǒng)計，呼吸內科21例，腦外科19例，神經內科11例，普外科5例，燒傷科4例，骨科2例，兒科2例，五官科2例，消化內科2例，其他1例（P＜0.05）。④病原學送檢感染細菌類別分布：69例VAP病例中，痰培養(yǎng)分離菌株121株，其中，檢出革蘭陰性桿菌76株，占62.8%；檢出革蘭陽性球菌12株，占9.9%；檢出真菌29株，占24.0%；其他4株，占3.3%。革蘭陰性桿菌中前3位細菌為大腸埃希菌39株，占33.2%；白色念珠菌29株，占24%；銅綠假單胞菌19株，占15.7%。⑤ICU病房VAP病例藥敏試驗送檢情況：由2010年的1.82次/病例上升至2011年的2.40次/病例，明顯提高（P＜0.05）。藥敏試驗送檢率提高可為VAP確診病例的后期抗感染治療提供更多參考，提高藥物選擇的準確性，有利于及時調整經驗用藥，縮短患者住院時間，減少藥品費用，降低多重耐藥病例的發(fā)生，減少患者痛苦。另外不排除監(jiān)測體系以外的如環(huán)境、呼吸機、醫(yī)務人員各項操作等影響因素。

表3 不同年份使用呼吸機患者ICU病房平均住院天數(shù)比較

通過以上因素分析可得到，在ICU呼吸機相關性肺炎患者中男性較女性易發(fā)生，隨著患者年齡增加，發(fā)生VAP的可能性增加，并且對呼吸內科、神經外科、神經內科轉入ICU的病例要重點防控VAP的發(fā)生。病原學檢測結果可以作為臨床醫(yī)生對VAP患者提供抗生素經驗治療的藥物選擇參考。

3 討論

本研究通過觀察醫(yī)院感染監(jiān)測體系及醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）[4]的應用效果，評價監(jiān)測體系在ICU VAP控制中的作用，用臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)評估其有效性，為其在基層醫(yī)院推廣應用提供支持依據(jù)。同時，通過采取相關措施，降低ICU VAP發(fā)生率及病死率，縮短患者住院時間及減少患者住院費用，從一定程度上降低患者經濟負擔，具有較好的經濟效益與社會效益。

本研究結果顯示，經過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的應用與干預，ICU病房的VAP感染率下降，死亡率下降，使用呼吸機患者的平均ICU住院天數(shù)降低；體現(xiàn)出該監(jiān)測系統(tǒng)的應用有效性。研究報道，美國VAP發(fā)病率曾達每千個通氣日5～35例，平均7例；VAP的病死率高達 20.00%～70.00%[5-6]，本研究結果與其基本相符。本研究VAP病例分布情況統(tǒng)計顯示，在ICU VAP病例中，男性較女性易發(fā)生；隨著患者年齡增加，發(fā)生VAP的可能性增加；對呼吸內科、腦外科、神經內科轉入ICU的病例要重點防控VAP的發(fā)生；經過干預監(jiān)測，VAP患者病原學送檢率（痰培養(yǎng)、藥敏試驗）提高。臨床醫(yī)師可參考病原學送檢結果對VAP確診病例的進行抗感染治療，可增加藥物選擇的準確性，及時調整經驗用藥，縮短患者住院時間，減少藥品費用，降低多重耐藥病例的發(fā)生，降低患者痛苦。

本研究項目可推廣應用于醫(yī)院各臨床科室，醫(yī)院感染監(jiān)測體系技術流程成熟完備，對技術及硬件條件要求不高，不增加管理成本，便于操作，且成效明顯，適于在各級醫(yī)療單位開展，能有效減少患者感染率及死亡率，減少住院日，降低住院費用。在加強抗菌藥物應用管理的同時，采取醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)加強醫(yī)院感染管理控制，有助于減少抗菌藥物濫用，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，可以降低藥品費用，改善患者生活質量，具有積極的經濟效益及社會意義，應用前景廣闊。

[1]李潔.呼吸機相關肺炎預防的細節(jié)管理[J].中國護理管理，2010，10（1）：15.

[2]王金保，王媛，程建征.復方利多卡因乳膏涂覆氣管導管干預呼吸機相關肺炎的動物實驗研究[J].臨床誤診誤治，2012，25（1）：56-58.

[3]吳紅，孫麗.呼吸機相關性肺炎的預防進展[J].中華護理雜志，2010，45（9）：497.

[4]胡必杰，郭燕紅，高光明.醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程[M].上海：上?？茖W技術出版社，2010：3.

[5]張譯文，胡必杰，高曉東.綜合干預措施對呼吸機相關性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1689.

[6]張華東，劉燕子，彭榮華，等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎病原體分布及耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（6X）：55-57.