喬志正 ，王 鋒

1.山東省平邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 平邑 273300；2.山東省沂水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 沂水 276400

外傷后腦梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是顱腦損傷后嚴重并發(fā)癥之一，尤其是大面積腦梗死，一旦發(fā)生，則加重腦功能損害，導(dǎo)致病情急劇惡化，嚴重影響患者預(yù)后。重型顱腦外傷由于病情危急，如臨床處理不當更易繼發(fā)腦梗死。國內(nèi)有關(guān)PTCI的危險因素分析少有報道[1-2]，因此，分析顱腦損傷后發(fā)生PTCI的危險因素，有利于降低PTCI的發(fā)生率，對盡早改善患者臨床治療和患者預(yù)后具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2010年8月我院腦外科收治的245例重型顱腦外傷患者，其中，男164例，女81例；年齡均大于18周歲，平均年齡（37.2±20.4）歲。所有患者傷前均無腦梗死病史。致傷原因為車禍傷128例，墜落傷及摔傷72例，打擊傷18例，混合傷27例。所有患者入院后經(jīng)頭部CT或MRI檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)及昏迷評分，診斷為重型顱腦外傷。其中51例患者并發(fā)PTCI。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者多于傷后24 h入院治療，其中≤4 h 153例，＞4 h 92例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安、不同程度的偏癱、失語及意識障礙。受傷部位：伴腦挫裂傷136例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血64例，硬膜下血腫35例，硬膜外血腫31例，腦內(nèi)血腫83例，顱骨骨折67例，腦疝33例。傷后患者均經(jīng)過2次以上顱腦CT檢查，73例行頭部MRI檢查，腦梗塞均為傷后7 d內(nèi)出現(xiàn)，多發(fā)于傷后或術(shù)后72 h內(nèi)。梗死部位在基底節(jié)區(qū)20例，余梗死灶分別位于額葉、頂葉、顳葉、枕葉及小腦。梗塞灶單側(cè)單發(fā)38例，單側(cè)及雙側(cè)多發(fā)13例。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 51例并發(fā)PTCI患者中，23例患者給予常規(guī)擴容、抗凝、脫水、抗血管痙攣、腦保護、高壓氧等保守治療，28例行開顱清除血腫、硬膜敞開和大骨瓣減壓。

1.3.2 分組方法 245例患者按照是否并發(fā)PTCI分為研究組51例和對照組（未發(fā)生PTCI）194例，腦梗死患者的診斷標準為：入院經(jīng)影像學(xué)檢查診斷無腦梗死，而在治療或手術(shù)過程中證實出現(xiàn)梗死者?；仡櫺允占瘍山M患者按性別、年齡、是否顱底骨折、是否手術(shù)、手術(shù)方式、是否合并糖尿病和高血壓、是否低血壓休克、入院時間等18個PTCI相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0對所有危險因素進行單因素分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，進行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

由單因素分析可見，在18個危險因素中，年齡、腦疝、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、糖尿病和手術(shù)方式及活血藥物的使用等8個危險因素在兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 顱腦外傷患者發(fā)生PTCI的相關(guān)危險因素分析

2.2 Logistic回歸分析

將以上單因素分析由統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進行賦值，年齡＜50=0，≥50=1，手術(shù)方式：硬膜敞開=0，硬膜未敞開=1，其余各因素：無=0，有=1，以是否發(fā)生PTCI為應(yīng)變量，進行非條件Logistic回歸分析。年齡、休克或低血壓、腦疝、活血藥物使用及糖尿病為PTCI發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死是顱腦外傷的一種繼發(fā)性腦損害，在顱腦損傷患者中為比較嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為病情不斷反復(fù)或出現(xiàn)與顱腦損傷不相符的特征，原發(fā)意識障礙及神經(jīng)缺失癥狀往往掩蓋了腦梗塞的癥狀和體征，極易出現(xiàn)診斷錯誤而加重腦功能損害，嚴重影響患者預(yù)后。國外尸檢報道[3]顱腦外傷死亡的患者中約90%存在腦缺血表現(xiàn)，目前普遍的觀點認為，PTCI的發(fā)生于腦部創(chuàng)傷和血管損傷有直接關(guān)系，外傷性腦梗死由于傷情、梗死部位以及患者自身情況不同而臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性。本次研究通過文獻查閱和臨床經(jīng)驗等方面篩選出18個PTCI高危因素進行單因素和多因素分析，旨在早期發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)生，并警惕導(dǎo)致外傷性腦梗死的相關(guān)危險因素。

表2 PTCI相關(guān)危險因素單因素Logistic回歸分析

從本研究利用單因素分析和Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)PTCI的危險因素主要有年齡、并發(fā)休克或低血壓、出現(xiàn)腦疝、合并糖尿病，保護因素為使用活血藥物。高齡患者由于血管彈性差，部分老年患者還伴有高血壓和動脈硬化，因此頭部外傷可造成血管壁損傷或血管內(nèi)膜受損，后果可直接形成血栓或引起局部血管痙攣，為血栓形成提供基礎(chǔ)[4]，與王遠傳等[5]研究結(jié)果一致。顱腦損傷由于大量失血易引起低血壓或創(chuàng)傷性休克，此時，腦血液灌注量不足，而治療后則出現(xiàn)缺血再灌注，可導(dǎo)致局部血管痙攣和自由基損傷，誘發(fā)梗死灶形成。本次低血壓或休克因素OR值最高，提示此因素為PTCI發(fā)生最為關(guān)鍵的因素。外傷后顱內(nèi)血腫和水腫等可使顱內(nèi)壓急劇增高而形成腦疝，而腦疝形成后又可進一步壓迫腦組織及周圍神經(jīng)血管，形成惡性循環(huán)，尤其顳葉鉤回疝使大腦后動脈最易受累。有研究[6-7]認為，腦組織機械性移位和腦疝是PTCI的主要原因。本組33例腦疝患者12例發(fā)生PTCI，發(fā)生率為36.3%，并有5例為大面積梗死，因此筆者認為腦疝形成是關(guān)鍵危險因素之一。糖尿病可促使周圍血管病變而導(dǎo)致外傷后梗死，38例糖尿病患者中年齡均高于50歲，說明兩因素對PTCI發(fā)生有協(xié)同作用。本次研究顯示活血藥物使用是保護因素，可改善血液黏稠度，緩解外傷后血管痙攣所造成的局部缺血，有效改善腦部灌注，搶救尚未死亡的腦細胞，但應(yīng)用活血藥物時應(yīng)密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)和生命體征，配合使用適量的脫水劑，以改善腦部循環(huán)。

因此，及早發(fā)現(xiàn)低血壓休克、腦疝，注意患者年齡、是否患有糖尿病等危險因素可指導(dǎo)重型顱腦損傷的診斷和治療，降低PTCI的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

[1]Tawil I,Stein D M,Mirvis S E,et al.Posttraumatic cerebral infarction:incidence,outcome,and risk factors[J].J Trauma,2008,64(4):849-853.

[2]陳家玉,梁樹立.外傷性腦梗塞影響因素的分析[J].中外健康文摘,2008,5(3):22-23.

[3]Graham DI,Adams JH,Doyle D.Ischemic brain damage in fatal nonmissile head injuries[J].J Neurol Sci,1978,39(2-3):213-234.

[4]王會,藺欣欣.對老年性腦梗死患者及其并發(fā)癥的護理觀察和體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(21):158-161.

[5]王遠傳,馮凌,茍章洋,等.外傷性腦梗死的多因素分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(9):24-25.

[6]劉宏建.顱腦外傷后腦梗死的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(7):155.

[7]郝繼恒,毛伯鏞.外傷性腦梗塞的研究進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2006,33(4):357-360.