寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院(750004) 段曉娟 喬 慧

隨著我國社會經濟的發(fā)展，居民的疾病譜在逐步發(fā)生轉變，居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?簡稱慢性病)〔1〕。慢性病已成為影響農村居民健康的主要因素，2008年農村地區(qū)慢性病患病率由高到低依次為循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病〔2〕。為了準確了解農民健康狀況及醫(yī)療服務需求情況，我們對寧夏海原縣農村居民衛(wèi)生服務需求和利用現(xiàn)狀進行了調查，了解農村居民慢性病患病率、就診機構利用等情況，探討影響當?shù)匦l(wèi)生服務需求和利用的主要因素。為當?shù)卣贫ㄏ鄳男l(wèi)生政策提供依據(jù)，從而促進農民對衛(wèi)生服務的利用，提高農民的健康水平。

資料與方法

1.資料來源 本研究資料全部來源于2011年2月底到3月初對寧夏海原縣農民家庭衛(wèi)生健康問卷調查所獲得的數(shù)據(jù)，主要選用其中的入戶調查數(shù)據(jù)(慢性病部分)及相關資料。

2.方法 家庭成員健康狀況調查中樣本戶的確定，主要采用二階段分層隨機抽樣的方法。具體過程如下:第一階段抽樣:抽取樣本村，將海原縣17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村按照經濟水平好、中、差劃分為三類，采用隨機抽樣的方法(使用隨機數(shù)字表按比例抽取)抽取40%的村莊，共計83個行政村作為樣本村(各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所包含的行政村數(shù)是按照寧夏衛(wèi)生廳提供的村衛(wèi)生室的數(shù)量來確定)。第二階段抽樣:確定樣本戶，根據(jù)每個行政村所包含自然村的數(shù)量，自然村少于5個的隨機抽取2個自然村，自然村6個以上的隨機抽取3個自然村，對現(xiàn)住的實有戶數(shù)進行系統(tǒng)抽樣或按村落方位整群抽樣，每村抽取33戶居民。總共抽取了2500戶作為本次的研究對象。

3.質量控制 查漏補缺。現(xiàn)場調查時，嚴格按照調查表編制的程序執(zhí)行，問卷填完時仔細檢查，防止缺項。

4.調查內容 家庭基本情況(如人口、家庭收支)、家庭成員的人口學特征(如性別、年齡、職業(yè)、受教育程度等)、兩周內患病及就診情況、慢性病患病情況、調查前一年住院情況等。

5.資料的整理分析 對收集到的資料要經過多次審核，以保證資料的質量和完整性。對所有的資料用Epidata3.02軟件進行統(tǒng)一整理和微機輸入，采用SPSS統(tǒng)計軟件包對資料進行統(tǒng)計分析。

結果與分析

1.社會人口學特征

本次調查海原縣農村居民2500戶，共計11137人，其中男性 5777人占 51.9%，女性 5360人占48.1%;回族 7380人占 66.3%，漢族 3709人占33.3%，蒙族43人占0.4%，其他民族共5人;被調查居民的平均年齡為30.43歲，中位數(shù)為26.00歲，65歲及以上年齡組757人占6.8%;未婚4861人占43.6%，已婚5883人占52.8%，離婚及喪偶者364人占3.3%，再婚29人占0.3%;人群文化程度均較低，沒上過學的占30.2%，小學文化水平者占39.5%，初中文化水平者約占22.1%，高中及以上占8.3%;參加新型農村合作醫(yī)療的10837人占97.3%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的71人占0.6%，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的21人占0.2%，參加商業(yè)醫(yī)療保險及其他的19人占0.2%，有1.6%的人沒有參加任何醫(yī)療保險。

2.慢性病患病情況

2010年海原縣農村居民調查前半年內慢性病患病率為9.7%(1083/11137)。經過標準化后，通過正態(tài)近似法計算u=7.01，P＜0.05，說明海原縣農村居民慢性病患病率低于2008年全國農村居民的慢性病患病率。

患病率較高的疾病按系統(tǒng)別(前六位)由高到低依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病、傳染性疾病、內分泌營養(yǎng)代謝疾病及免疫疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。這六類疾病合計占慢性病患病總數(shù)的90.02%，見表2。其中，高血壓、類風濕性關節(jié)炎、乙型肝炎、急慢性胃潰瘍、其他類型心臟病、膽結石和膽囊炎患病率較高，在各種疾病患病率中居前六位。文化程度做了合并，分為沒上過學、小學、初中、高中及以上，采用秩和檢驗分析，P＜0.05，因此不同文化程度的人群慢性病的患病率差別有統(tǒng)計學意義，說明文化程度對農民的慢性病患病率有影響。

(5)多因素logistic回歸分析

在α=0.05的水平上，以是否患慢性病為應變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、飲水主要類型等因素進行逐步logistic回歸分析。各變量的賦值見表4。

表3 2010年海原縣農村居民不同性別、年齡、民族、文化程度慢性病患病情況

表2 2010年海原縣農村居民慢性病患病系統(tǒng)別順位

3.慢性病患病影響因素分析

(1)性別與慢性病患病的關系

海原縣農村女性慢性病患病率為10.84%，男性慢性病患病率為8.69%，不同性別人群慢性病患病率差別有統(tǒng)計學意義，女性高于男性，說明性別因素對農民的慢性病患病率有影響(χ2=14.639，P＜0.05)。

(2)年齡與慢性病患病的關系

不同年齡組人群慢性病患病率差別有統(tǒng)計學意義，說明年齡因素對農民的慢性病患病率有影響(χ2=1760.002，P ＜0.05)，卡方趨勢檢驗結果，P ＜0.05，可以說明隨著年齡的增加，慢性病患病率逐漸上升。

(3)民族與慢性病患病的關系

海原縣不同民族農村居民慢性病的患病率在統(tǒng)計分析時除回、漢族外統(tǒng)一合并為其他民族，不同民族慢性病的患病率差別無統(tǒng)計學意義，尚不能說明民族對農民的慢性病患病率有影響(χ2=0.497，P＞0.05)。

(4)文化程度與慢性病患病的關系

海原縣農村居民慢性病的患病率在統(tǒng)計分析時將

表4 慢性病7個可能的危險因素與賦值

表5 2010年影響海原縣農村居民慢性病患病的多因素分析

結果顯示(表5)，在檢驗水準α為0.05的條件下，年齡、民族、性別、婚姻狀況、文化程度均有統(tǒng)計學意義，啞變量婚姻狀況(1)、婚姻狀況(2)、婚姻狀況(3)、婚姻狀況(4)均無統(tǒng)計學意義，說明婚姻狀況為在婚、離婚、喪偶以及其他與未婚比較沒有差異。其中，年齡、民族、性別、婚姻狀況是慢性病的危險因素，文化程度是慢性病的保護因素。

4.慢性病患者在各機構的就診情況

在所調查的慢性病病例中，去除對治療情況回答有缺失值的病例，最后得到有明確治療情況的慢性病病例數(shù)為359例，就診率為3.2%。在接受治療的農村慢性病患者中，有34.8%的患者在縣及縣級以上的醫(yī)院，比例最高，其次是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療占26.5%，在私人診所治療的比例較低為9.5%?；颊咴诟黝愥t(yī)療機構內的治療次數(shù)見表6。

表6 慢性病患者在各類醫(yī)療機構內的治療次數(shù)構成情況

表7的費用是三個月內在醫(yī)療機構的報銷費用及自己支付的費用之和，可以看出村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費用是最低的，縣級醫(yī)院和私人診所費用偏高。

表7 最近3個月內在各級醫(yī)療機構的治療費用情況(元)

討 論

本次調查發(fā)現(xiàn)寧夏海原縣農村居民慢性病患病率較高的疾病系統(tǒng)別(前六位)由高到低依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉、骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病、傳染性疾病、內分泌、營養(yǎng)代謝疾病及免疫疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，這六類系統(tǒng)疾病合計占慢性病的90.02%。全國第四次衛(wèi)生調查中〔3〕，農村的慢性病患病率以循環(huán)系統(tǒng)為最高，而在這次調查結果顯示循環(huán)系統(tǒng)疾病排在首位，和第四次衛(wèi)生服務調查的結果一致。海原縣地處我區(qū)南部山區(qū)，屬干旱地帶，經濟落后，飲用水基本上為窖水，窖水容易滋生細菌，這可能是導致消化系統(tǒng)疾病患病率較高的原因之一。

這次調查中海原縣農民慢性病標準化患病率為10.9%低于第四次衛(wèi)生服務調查全國農村慢性病標準化患病率13.2%。其中海原縣農村居民慢性病患病率女性高于男性，說明女性的衛(wèi)生服務需求相對要高于男性。由于海原縣經濟不發(fā)達，當?shù)貗D女不僅要做家務還要從事農業(yè)生產，繁重的勞動及經濟地位的缺乏對女性健康和衛(wèi)生服務可及性的影響極為不利〔4〕。

通過多因素logistic回歸分析，在α=0.05的檢驗水準下，年齡、民族、婚姻狀況、文化程度有統(tǒng)計學意義，而啞變量婚姻狀況(1)、婚姻狀況(2)、婚姻狀況(3)、婚姻狀況(4)均無統(tǒng)計學意義，說明婚姻狀況為在婚、離婚、喪偶以及其他與未婚比較沒有差異。其中，年齡、民族、性別、婚姻狀況是慢性病的危險因素;文化程度是慢性病的保護因素，說明文化程度較高的人群，慢性病患病率相對較低，可能原因是文化程度較高者接觸的健康信息較多，自我保健意識較強;文化程度越低者，對疾病的判斷不準確，在不同程度上延誤了治病的最佳時機。

在本次調研中，慢性病的發(fā)病隨年齡增長呈增長趨勢。老年人群未患慢性病或患有1種慢性病的人數(shù)少，患有2種或3種及以上慢性病的比例較多，可能原因是隨著年齡增大，機體各項機能逐漸老化，機體抵抗力降低易患上各種慢性病，因此，對于慢性病的防治重點應放在老年人這個特殊群體〔5〕。

在就診機構利用情況分析中，調查前3個月農村慢性病患者在各個醫(yī)療機構就診次數(shù)為兩次及兩次以內的占大多數(shù)，其中在縣醫(yī)院就診所占比例相對較高，說明農村慢性病患者在就醫(yī)行為選擇上更趨向于醫(yī)療水平較高的縣級醫(yī)院，這和現(xiàn)在人們生活水平提高，越來越注意自己的身體健康，也越來越趨向醫(yī)療技術較好的醫(yī)院有關;而在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為40.86%，可能與距離、費用、新農合報銷比例等就醫(yī)的可及性有關;同時，發(fā)現(xiàn)有些患者在調查前3個月沒有尋求正式醫(yī)療而選擇自己購藥，這顯示加強對患者健康教育和指導，具有十分積極和重要的意義。

政策建議

1.加強基層衛(wèi)生機構服務能力建設，轉變服務模式

疾病模式的轉變給農村基層醫(yī)療機構提出了新的挑戰(zhàn)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。為提高基層醫(yī)療機構對農村慢性病患者的吸引力，必須提高其醫(yī)療水平和服務能力，加強衛(wèi)生服務人員業(yè)務知識和技能培訓，提高農民對其服務水平的信心。同時，要進一步改進服務模式和內容，如大力發(fā)展健康指導、上門診療服務、建立家庭病床、康復指導和定期上門體檢等項目。

2.加強對慢性病患者自我醫(yī)療的教育和指導

慢性病患者的自我醫(yī)療行為比較普遍，目前對自我醫(yī)療的效果還缺乏深入的研究評價，但提高患者的自我醫(yī)療知識和能力具有積極的意義。有關部門和人員必須加強相應的教育和指導，以提高自我醫(yī)療的效果和安全性。

3.加強對基層醫(yī)療機構的宣傳，普及衛(wèi)生知識，引導農村慢性病患者合理就醫(yī)

農村居民對慢性病與行為危險因素之間的關系認知水平低，行為危險因素廣泛存在，對健康的認識絕大部分還停留在“有病去醫(yī)院”這個層次，尚未認識到預防對減少慢性病發(fā)生的重要性〔6〕。因此，應加強宣傳，引導居民合理就醫(yī)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務機構要大力宣傳自身提供的衛(wèi)生服務的內容和優(yōu)越性，同時要加強健康教育，提高農村居民的健康保健知識和醫(yī)療衛(wèi)生常識，提高消費者的合理就醫(yī)意識和能力，提高農村患者主動利用鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務機構的思想意識和行為，引導慢性病患者合理尋求衛(wèi)生需求，形成良好的就醫(yī)行為。

1.董光輝，劉奇男，王曙光，等.丹東市城鄉(xiāng)居民慢性病行為危險因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2003，20(6):330-334.

2.段紀俊，施侶元慢性病流行狀況、趨勢與誤區(qū)國外醫(yī)學一社會醫(yī)學分冊，2005，22(4):117-179.

3.衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008年中國衛(wèi)生服務調查研究:第四次家庭健康詢問調查分析報告.北京:衛(wèi)生部，2009.28.

4.莊潤森，王聲涌，梁萬年，等.2001年青島市農村居民疾病的經濟負擔及其影響因素分析.中華流行病學雜志，2003，24(3):196-198.

5.姜昌梅，韓少梅，張孔來.中國城鄉(xiāng)老年人生活質量綜合評價.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2000，17(6):348-350.

6.李超，郝申強，田慶豐.2003-2007年河南省農民健康狀況及影響因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(5):488-490.