羅興中 戴漢生

視盤血管炎臨床表現(xiàn)分為 2 型〔1〕：（1）視盤水腫型，也稱為I型，為篩板前區(qū)的睫狀動脈炎所致；（2）視網(wǎng)膜靜脈炎型，也稱為II型，為視網(wǎng)膜中央靜脈的炎癥所致。本病多單眼發(fā)病，常見于健康男性青壯年。我們從2005年3月至2009年12月依據(jù)內(nèi)窺眼底改變結合發(fā)病就診時間進行臨床分期并辨證施治，共治療了視盤血管炎18例20只眼，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例均為我院2005年3月至2009年12月期間的住院和門診患者，其中單眼發(fā)病16例，雙眼發(fā)病2例，共計20只眼；男12例，女6例；年齡15～46歲，平均 32 歲；發(fā)病時間 5～61 d，平均 21 d；18 例中，I型患者10例11只眼，II型患者8例9只眼。該18例中均無糖尿病、高血壓、動脈硬化等有關的全身性疾病。

1.2 診斷標準

1.2.1 視盤血管炎的診斷標準〔2〕：（1）視力下降。 （2）體征：視盤血管炎I型表現(xiàn)視盤水腫但隆起度低于3 D；視盤血管炎II型的表現(xiàn)類似于視網(wǎng)膜靜脈阻塞。（3）視野：生理盲點擴大或相應視野缺損。（4）熒光素眼底血管造影：I型：早期視盤血管明顯擴張，并有熒光滲漏，后期呈現(xiàn)強熒光，靜脈充盈延緩；II型：視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間明顯延長，視網(wǎng)膜主干靜脈見明顯熒光染色和滲漏，或有黃斑區(qū)熒光滲漏。

1.3 治療方法

根據(jù)發(fā)病時間長短和眼底表現(xiàn)，我們將本病分為早期、中期、晚期，使用相應的方劑加減治療。

早期：發(fā)病時間在1個月以內(nèi)。視盤充血水腫，邊界模糊，視網(wǎng)膜見有黃白色滲出，新鮮出血或出血量較多。治則：清熱瀉火、佐以涼血止血及利水。方劑：龍膽瀉肝湯加減（多加用生蒲黃、白茅根、茜草、生地、澤瀉、茯苓等），并根據(jù)患者具體情況適當加減藥物。

中期：發(fā)病時間在1～2個月內(nèi)。眼底水腫、滲出及出血部分消散吸收，病情穩(wěn)定無反復。治則：益氣活血化瘀，佐以清熱利濕。方劑：桃紅四物湯為主，適當增加益氣利濕藥物，并隨癥加減。

晚期：發(fā)病時間在2～3個月以上。視盤水腫消失或見有新生血管、機化物。治則：活血化瘀，佐以軟堅散結。方劑：血府逐瘀湯加減（多加用昆布、海藻等），并隨癥增減藥物。

所有病例在早、中期均同時加服復方血栓通膠囊，每日3次，每次3粒。

1.4 療效標準

治療后3個月進行療效評價。鑒于本研究治療后的熒光素眼底血管造影及視野復查資料不全 （因部分病例未作視野及眼底血管造影檢查），故主要采用視力及眼底變化作為療效標準，其視力標準我們參照曾平等對缺血性視神經(jīng)病變的療效標準〔3〕，將視力（國際標準視力表）及眼底的變化分為臨床治愈、顯效、有效和無效。

（1）臨床治愈：視力恢復到發(fā)病前水平或視力≥1.0或增加4行，或從0.02增為0.3，或從0.05增為0.4。眼底改變：I型：視盤水腫消退無萎縮征象，視盤表面及其周圍視網(wǎng)膜滲出或出血已吸收，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲消失。II型：視網(wǎng)膜出血滲出全部吸收，黃斑水腫消退，中心反光出現(xiàn)，無靜脈怒張。

（2）顯效：視力增加 3行，或從0.02增為0.2，或從0.05增為0.3。眼底改變：I型視盤水腫已基本消退無萎縮現(xiàn)象，視盤表面及其周圍視網(wǎng)膜滲出或出血大部吸收。II型：視網(wǎng)膜出血或滲出已基本吸收，黃斑水腫及視網(wǎng)膜靜脈怒張不明顯。

（3）有效：視力增加2行或1行，或從0.02增為0.05～0.1，或從 0.05 增為 0.12～0.2。 眼底改變：I型：視盤邊界稍模糊，色稍淡，視盤表面及其周圍視網(wǎng)膜出血或滲出物減少，II型：視盤邊緣稍模糊，視網(wǎng)膜出血滲出物已大部分吸收，視網(wǎng)膜靜脈仍有不同程度擴張迂曲，黃斑部中心凹反光欠清晰。

（4）無效：視力無變化或惡化。眼底改變：I型：視盤邊緣模糊，色澤變淡，視盤表面及其周圍視網(wǎng)膜出血或滲出物仍不同程度存在。II型：視盤邊緣稍模糊，視網(wǎng)膜仍可見少許出血或滲出物或有新生血管，黃斑部中心凹反光消失。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計方法為χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效比較

18例20只眼中，臨床治愈5例5只眼（25%），顯效4例6只眼（30%），有效5例5只眼（25%），無效4例4只眼（20%），總有效率80%。

2.2 治療前后視力比較

治療后整體視力好于治療前，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=70.9，P＜0.01）（表 1）。

表1 中醫(yī)分期論治視盤血管炎治療前后視力比較（眼數(shù)/只）

2.3 治療后的眼底情況

治療后20只眼中，16只眼眼底有明顯改善或完全恢復，僅4只眼眼底改善不滿意或視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。

2.4 就診時間與療效

發(fā)病后在10 d內(nèi)就診者的療效明顯好于發(fā)病后10 d以上就診者，二者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.443，P＜0.05）（表 2）。

表2 不同就診時間視盤血管炎患者的療效比較（眼數(shù)/只）

3 討論

本病原因及發(fā)病機理尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學認為系輕度的非特異性內(nèi)源性血管炎，是一種免疫反應性疾病〔2〕。祖國醫(yī)學認為多由血分瘀熱、陰虛火旺，或血瘀水停所致，因此本病的主要病機與火、郁關系密切。多因熱邪所犯，火性炎上，熱郁于目，玄府閉塞，致神光不能發(fā)越〔2〕。本病屬祖國醫(yī)學的“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇。

在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用糖皮質(zhì)激素治療〔4〕，以抗炎消水腫，并輔以擴張血管、抗凝、降低血黏度等治療。而祖國醫(yī)學的涼血和活血化瘀等中草藥，據(jù)研究可降低血管的通透性和炎癥反應，能擴張血管，減少周圍阻力，增加血流量，有消栓化瘀，降低血黏度和促進組織新陳代謝的作用，故有利于視網(wǎng)膜、視盤出血水腫的吸收和視網(wǎng)膜、神經(jīng)功能的恢復。

在本臨床研究中，我們也體會到早診斷、早治療是提高視盤血管炎患者視功能的關鍵因素，這可能與神經(jīng)組織對缺血、缺氧耐受能力差有關，本組病例明顯說明病程越短，療效越好，病程10 d以內(nèi)就診者，視力提高程度遠好于病程10 d以上就診者，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，對于視盤血管炎的治療，我們認為不管用何種方法治療，其療程應在2個月以上，以盡量減少視網(wǎng)膜新生血管形成，一旦新生血管形成，宜采用激光光凝，避免發(fā)生玻璃體積血，本文有1例視網(wǎng)膜出現(xiàn)大量新生血管，經(jīng)光凝后隨訪1年2個月，情況良好。

通過本臨床研究觀察，我們認為以眼底改變的狀況結合發(fā)病時間的長短來進行臨床分期，并對其進行辨證施治，亦是行之有效的治療方法之一。本組病例在治療過程中一直未使用糖皮質(zhì)激素，同樣取得了較好的療效，故我們認為本療法尤其適用于有激素禁忌癥和對激素不敏感的患者，以及病程較長的患者。鑒于本組患者病例較少，所以尚待大樣本臨床隨機對照試驗的驗證；對于本治療方案，如同時合并現(xiàn)代醫(yī)學方法治療，其療效是否有疊加作用，亦尚需繼續(xù)觀察研究。

[1]北京協(xié)和醫(yī)院.眼科診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：495-456.

[2]韋企平，魏世輝.視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：84-91.

[3]曾 平，方延兵，劉 軍，等.34例缺血性視神經(jīng)病變綜合治療的療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，19（6）：356-358.

[4]黃叔仁，張曉峰.眼底病的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：64-65.