張勇，趙峻，于冬

巴彥淖爾市醫(yī)院 計算機中心，內蒙古巴彥淖爾 015000

淺談醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘

張勇，趙峻，于冬

巴彥淖爾市醫(yī)院 計算機中心，內蒙古巴彥淖爾 015000

本文闡述了在醫(yī)療保險管理上面臨的一些問題，介紹了數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享中的應用以及數(shù)據(jù)共享的優(yōu)點。

醫(yī)療保險；HIS；醫(yī)?；穑粩?shù)據(jù)倉庫；數(shù)據(jù)挖掘；數(shù)據(jù)共享

醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是關系百姓切身利益的一項民生工程。隨著醫(yī)療改革的深入，國家大力普及醫(yī)保的保障范圍，努力提高醫(yī)保的保障水平，使醫(yī)保病人在醫(yī)院病人中占的比例也越來越高，醫(yī)保收入在醫(yī)院的營業(yè)收入中占的比重也越來越大。如何管理好醫(yī)療保險基金，使廣大參保人員的“救命錢”花在“刀刃”上，已成為醫(yī)療保險管理的一項重要工作。由于醫(yī)院與醫(yī)保是不同的管理部門，存在交流信息不完全和不對稱的現(xiàn)象，增加了醫(yī)院與醫(yī)保管理運行的風險。

1 醫(yī)保管理機構與醫(yī)院在醫(yī)療保險管理上所面臨的問題

（1）醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險制度的管理者，醫(yī)院是醫(yī)療保險制度實施的主要載體，它們是不同的部門，存在信息交流不完整和不對稱的現(xiàn)象。

（2）如何合理控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的上漲，同時又盡可能的為醫(yī)保病人提供完善的醫(yī)療服務。

（3）如何制定科學、合理的醫(yī)保定額指標[1]。

（4）如何制定科學的醫(yī)?；鸬墓芾磙k法（基金收支與結余、運行情況分析、風險預警、預算控制等）。

（5）如何方便、快捷服務醫(yī)保病人，避免報銷手續(xù)繁瑣、效率低。

（6）如何方便、快捷貫徹醫(yī)保政策（醫(yī)保藥品、診療目錄的使用，單病種限價，病人信息查詢，費用控制等）。

為解決以上問題，可以采用數(shù)據(jù)倉庫（DW）與數(shù)據(jù)挖掘（DM）技術[2]，對醫(yī)保系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)歷史的、現(xiàn)在的數(shù)據(jù)進行過濾、整合、存儲以分析使用。DW 與 DM 技術是醫(yī)保與醫(yī)院信息化發(fā)展面臨的新課題[3]，已成為醫(yī)保、醫(yī)院信息化建設的一個必然發(fā)展趨勢。

2 實施方法

（1）利用數(shù)據(jù)倉庫技術，建立醫(yī)保系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口對照表（圖 1）、費用類型對照表、醫(yī)保藥品表、診療表、醫(yī)保病人信息表、醫(yī)保病人醫(yī)囑明細表、醫(yī)保病人費用明細表等。

圖1 數(shù)據(jù)對照表

（2）制作醫(yī)保系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口對照模塊，使HIS 系統(tǒng)的藥品、診療目錄、費用類型、疾病目錄與各醫(yī)保目錄分別對照、做標示，再通過數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)生站醫(yī)生下醫(yī)囑時，根據(jù)病人的醫(yī)保類型、病情、大夫級別，提示或限制藥品、診療的使用屬性。

（3）制作醫(yī)保系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)更新模塊，及時更新醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)添加、修改的病人信息，藥品、診療、費用類型、疾病等目錄。

（4）制作醫(yī)院端醫(yī)保病人醫(yī)囑明細、費用明細實時傳輸模塊，將醫(yī)保病人的醫(yī)囑、費用等情況實時傳入醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，便于醫(yī)保管理機構對醫(yī)保病人的醫(yī)療行為實時審核、監(jiān)督、統(tǒng)計、分析，協(xié)助醫(yī)院貫徹好醫(yī)保的各項政策。

（5）通過數(shù)據(jù)挖掘制作醫(yī)院端的醫(yī)保病人科室費用查詢報表（圖 2），使醫(yī)院各科室能夠實時了解醫(yī)保病人住院的費用、費用比例等，合理控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的上漲，確保醫(yī)保定額指標的實現(xiàn)。

圖2 醫(yī)保病人費用報表

（6）通過數(shù)據(jù)挖掘，制作醫(yī)療保險機構醫(yī)?；鸬囊咽褂们闆r報表，未支付情況報表，結合一定的數(shù)據(jù)模型產生預算報表，并以此制定科學合理的醫(yī)保定額指標，保障醫(yī)?；鸬目煽?、平穩(wěn)運行。例如醫(yī)?；鸬念A算可以通過本年、上年報銷病人費用情況，在院病人費用情況，參保比例，近幾年病人增加比例，病情種類比例，CPI增長情況，社會發(fā)展理念等數(shù)據(jù)進行分析，制定科學合理的基金預算。

（7）制作醫(yī)院端的醫(yī)保病人結算模塊。HIS 系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)提供的結算函數(shù)制作相應醫(yī)保報銷結算模塊，避免2次結算手續(xù)（醫(yī)院1次，醫(yī)保報銷 1次），減少報銷人員工作量，提高工作效率[4]。

（8）利用數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘技術制作就診醫(yī)保病人庫與信息上傳、查詢模塊，各醫(yī)院及時上傳病人就診信息入各省級就診庫，方便各級醫(yī)保管理機構查詢醫(yī)保病人的入住院情況，杜絕假發(fā)票的報銷，減少醫(yī)保外調工作[5]。

（9）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保清算資金，通過數(shù)據(jù)分析合理分配醫(yī)保返回資源，調動科室積極性，促進醫(yī)院科室主動貫徹醫(yī)保政策。

3 醫(yī)保與醫(yī)院數(shù)據(jù)資源共享的優(yōu)點

（1）數(shù)據(jù)接口對照表在醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中應用，大大簡化醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理[6]?，F(xiàn)在三大類醫(yī)保的藥品字典與診療項目字典是不完全一致的，醫(yī)務人員在針對不同醫(yī)保類型病人時，使用的藥品目錄與診療目錄經常發(fā)生混淆，使醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理質量下降。數(shù)據(jù)接口對照表的應用可以避免上述現(xiàn)象。

（2）數(shù)據(jù)的更新提醒模塊使一線操作人員及時掌握醫(yī)保與醫(yī)院的數(shù)據(jù)變化情況，以更好執(zhí)行醫(yī)保與醫(yī)院的政策[7]。

（3）醫(yī)保定額的制定更加科學合理，醫(yī)保基金的使用更加可控。例如醫(yī)保病人的費用數(shù)據(jù)如果不實時傳輸，各醫(yī)保機構在定期的醫(yī)?；鹗褂梅治?、預算情況分析時，對未結算的病人已花銷的醫(yī)保資金不統(tǒng)計計算，很容易造成醫(yī)?；鹗褂梅治霾粶蚀_，預算不合理。

（4）醫(yī)保病人的信息共享方便醫(yī)院管理醫(yī)保病人，避免冒名頂替、身份信息錯誤、病人來回跑等現(xiàn)象。各級醫(yī)療機構的醫(yī)保管理部門、報銷部門從醫(yī)保系統(tǒng)那里取得醫(yī)保病人的各種信息，方便醫(yī)保管理人員及時下到科室查對醫(yī)保病人信息（有的病人因病急沒帶卡或醫(yī)?？ㄐ畔⒉蝗蚩▉G失等），使病人能體會到醫(yī)保的方便與優(yōu)勢。

（5）醫(yī)保機構可以隨時審核醫(yī)保病人的醫(yī)囑與費用情況，規(guī)范各級醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，監(jiān)督“大處方”與“過度醫(yī)療行為”。

（6）醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)挖掘可以方便查詢醫(yī)保病人的住院科室、費用比例、病情分布、資金使用情況等，為更好執(zhí)行醫(yī)保政策提供科學依據(jù)[8-10]。

（7）醫(yī)保報銷速度快，簡化手續(xù)。醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的聯(lián)接，省略人工二次錄入醫(yī)療費用，人工區(qū)別醫(yī)保項目的工作，提高工作效率。

（8）可以減少外調的繁瑣。醫(yī)保病人的醫(yī)囑、病歷、費用信息的及時上傳，方便監(jiān)督管理，簡化工作流程，降低管理成本。

隨著醫(yī)保、醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，會產生海量的數(shù)據(jù)，如何從這些海量數(shù)據(jù)庫中找到我們需要的數(shù)據(jù)，進行深層次的規(guī)律提取和經驗總結，并獲取對管理決策有用的信息，滿足我們的管理要求，已成為今后的一個研究方向。

[1] 黃晶晶,郭文明.醫(yī)院醫(yī)保分科定額管理中的數(shù)據(jù)挖掘研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(3):53-54.

[2] 陳文偉.數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘教程[M].北京:清華大學出版社, 2006.

[3] 黃晶晶.數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)院醫(yī)保費用分析中的研究與應用[D].南方醫(yī)科大學,2009.

[4] 郭鶯,孔南玲,高鑫,等.主動承擔社會責任 持續(xù)改進醫(yī)保管理[J].中國衛(wèi)生質量管理,2009,(4):30-32.

[5] 張英.醫(yī)保與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)接口方案的探討[J].醫(yī)療設備信息,2006,21(9):49-50.

[6] 王雪峰.基于IHE的跨機構醫(yī)療數(shù)據(jù)共享框架研究[D].上海交通大學,2010.

[7] 李東武.淺談醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的接口建設[J].醫(yī)學信息,2008,(3):317-319.

[8] 張雙雨,張國英,馬宗峰,等.實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)接口的標準[J].承德醫(yī)學院學報,2010,(3):296-297.

[9] 蘇韶生,程敏婷,張淑娟.大型醫(yī)院開展數(shù)據(jù)挖掘項目存在的問題及對策[J].中國醫(yī)療設備,2010,25(8):59-60.

[10] 韓煜.數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應用[J].醫(yī)學信息學雜志,2010,(10):28-31.

Discussion of Data Mining in Medical Insurance System and HIS

ZHANG Yong, ZHAO Jun, YU Dong
Computer Center, Bayannur Hospital, Bayannur Inner Mongolia 015000, China

This paper describes some of the problems in medical insurance administration, and introduces some of the applications and data sharing advantages for data warehouse and data mining technology.

medical insurance; hospital information system; medical insurance fund; data warehouse; data mining; data sharing

R197.324；TP311.13

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.028

1674-1633(2012)07-0093-02

2011-10-26

2011-12-18

作者郵箱：lhtlyyzy123@163.com