關 飛 吳朝陽

1.茂名市茂南區(qū)疾病預防控制中心，廣東茂名 525000；2.茂名市茂南區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東茂名 525000

急性膽管炎是一種需要急診處理的急腹癥。若處理不及時，病情可能從輕微的、自限性的狀態(tài)發(fā)展為膿毒血癥，伴有器官功能障礙而危及生命。我們觀察了內(nèi)鏡加中藥治療與內(nèi)鏡單獨治療該病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：按照《外科急腹癥診斷思路》[1]，11例膽結(jié)石急性膽管炎患者，有典型的發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，血白細胞升高，C反應蛋白水平升高，高膽紅素血癥，肝膽酶譜升高以及膽道擴張（膽道梗阻）的影像學證據(jù)。其中觀察組6例采用內(nèi)鏡結(jié)合中藥治療，對照組5例采用常規(guī)開腹膽道探查取石，T型管引流術。兩組年齡、性別、病情等經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用內(nèi)鏡下取石和鼻膽管引流（endoscompicnasobiliarydrainage,ENBD），如發(fā)現(xiàn)Oddi＇s括約肌炎性狹窄或膽總管壺腹部有結(jié)石嵌頓，則行內(nèi)鏡下括約肌切開(endoscopic sphicterotomy,EST),取出嵌頓的結(jié)石，再行ENBD引流。觀察組經(jīng)內(nèi)鏡治療后同時服用中藥，按中醫(yī)辨證分：①肝郁氣滯癥，治則：疏肝理氣，利膽排石。方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡 15g，白芍30g，枳殼 9g，黃芩9g，半夏 9g，川楝子 12，元胡 9g，郁金 9g，香附 9g,，金錢草 20g，生大黃9g(后下﹚。若肝氣郁滯、脅痛較重者，加青、陳皮，白芥子；氣郁化火者，加丹皮、梔子；肝氣橫逆、脾運失常，加云苓、白術。②肝膽濕熱癥。治則：清熱利濕，利膽排石。方藥：大柴胡湯加減：柴胡 15g，黃芩 12g，梔,12g，赤、白芍各 15g，木香 9g，木通9g，茵陳 15g，郁金 12g，半夏 9g，車前子 15g，金錢草 20g，生大黃12g(后下﹚。若脅痛重者，加川楝子、元胡；脘脅脹滿者，加川樸、枳實；惡心嘔吐重者，加竹茹、陳皮；黃膽重者，加澤瀉、黃柏等。③瘀血阻滯癥，治則：疏肝利膽，活血化瘀。方藥：旋復花湯加減：旋復花 10g，茜草 10g，郁金 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，當歸10g。脅刺痛甚者酌加三棱、莪術。④熱毒內(nèi)蘊癥。治則：通里攻下，瀉火通腑。方藥：龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減：柴胡15g，黃芩 15g，茵陳 30g，梔子 15g，龍膽草 9g，金銀花 15g，蒲公英15g，厚樸 15g，郁金 15g，金錢草 20g，生大黃 12～15g(后下﹚。 若高熱、寒戰(zhàn)、脅痛嚴重者，重用黃連、黃柏、敗醬草；如瘀血停著、脅痛不解者，可重用歸尾、桃仁、紅花、丹參等。對照組常規(guī)開腹行膽道探查取石加T管引流。兩組患者同時給予抗生素及補液治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料（x±s），采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者均痊愈，觀察組體溫、白細胞恢復時間，術后排氣、排便時間明顯較對照組早，抗生素應用時間較短。見表1。

3 討論

膽道內(nèi)壓力升高和膽汁感染是急性膽管炎發(fā)生的必要條件。在我國，膽總管結(jié)石引起膽道梗阻導致膽道壓力升高是最常見的原因。而未發(fā)生梗阻的膽道，即便有細菌的定植，也不容易發(fā)生膽管炎，膽道梗阻可以減弱宿主對細菌的防御機制，引起免疫功能失調(diào)，隨后增加腸細菌的定植[1]。嚴重的急性膽管炎可以致命，必須緊急進行膽管引流減壓。常用的膽道引流方法有內(nèi)鏡、經(jīng)皮肝穿和開腹手術。許多研究證實內(nèi)鏡下引流的安全性和有效性，大多數(shù)專家傾向于內(nèi)鏡下引流。

表1 兩組患者治療后各項臨床指標（±s）

表1 兩組患者治療后各項臨床指標（±s）

注：兩組比較，*P＜0.01

組別 體溫恢復時間d白細胞恢復時間d術后排氣時間h術后排便時間h抗生素應用間觀察組對照組（2.25±0.92）*5.37±1.59（3.78±2.36）*5.98±2.86（22.63±8.27）*65.32±20.53（35.75±9.15）*75.72±21.37（3.56±1.72）*6.87±1.96

文獻報道[2]，內(nèi)鏡引流結(jié)合中藥治療，不但顯示微創(chuàng)的外科效果，而且可使急性膽道感染的病死率由17.0%降至1.5%。中醫(yī)認為，凡影響肝之疏泄，膽之通暢可致膽用不及、膽體受損，濕熱熏蒸，氣滯血瘀，肉腐成膿，結(jié)石成疾。雖然中藥本身既不是抗生素，也非某種介質(zhì)的拮抗劑，但是它能通過機體內(nèi)部的整體調(diào)節(jié)，使之達到一種平衡，從而達到一種治療的目的。通里攻下，清熱解毒，活血化瘀的中藥對于內(nèi)毒素介導的免疫損傷有明顯的消減作用，能較快減低膽道感染患者血中促炎細胞因子的水平，減輕全身炎癥反應[3]。柴胡有抗肝損傷、利膽、降轉(zhuǎn)氨酶作用；大黃有健胃利膽、止血保肝作用；茵陳顯著利膽，增加膽汁分泌，增加膽酸、膽紅素的排泄量；金錢草促進膽石排出[4]。

我們對膽總管結(jié)石梗阻導致的急性膽管炎采用內(nèi)鏡取石加引流結(jié)合中藥治療，各項臨床癥狀指標迅速改善，抗生素治療時間縮短，還可繼續(xù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道術后殘留結(jié)石有排石和溶石的作用。內(nèi)鏡取石引流后結(jié)合中藥治療效果更佳。