冉玉力，韓 玲，譚 華

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法之一。隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步與廣泛開(kāi)展，尿毒癥患者的壽命逐漸延長(zhǎng)。透析治療的老年尿毒癥患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和心功能不全相當(dāng)常見(jiàn)，也是患者的主要死因。筆者通過(guò)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良和心功能不全的血液透析老年患者給予左旋肉堿干預(yù)治療，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010－01 至2010－12 我院血液凈化中心老年維持性血液透析患者127 例，其中男71例，女56 例，平均(63.2 ±11.4)歲，70 歲以上75例，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎65 例，糖尿病53 例，高血壓7 例，多囊腎2 例。隨機(jī)分成兩組，治療組64 例，對(duì)照組63 例，所有患者在6 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)左旋肉堿治療，均排除近期發(fā)生過(guò)感染，或合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重肝病等疾病。透析時(shí)間均大于6 個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病、心功能等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 治療組于每次血液透析結(jié)束前從靜脈緩慢注入左旋肉堿(常州蘭陵有限制藥公司)1 g 加生理鹽水20 ml，共6 個(gè)月。對(duì)照組于結(jié)束前靜脈注入生理鹽水20ml，頻次及療程同治療組。在觀察期間，兩組患者均每周透析3 次，每次時(shí)間4 h，給予EPO 每周100 ～150 U/kg，分2 ～3 次于透析后皮下注射，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用葉酸、鐵劑、維生素等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療當(dāng)天和治療6 個(gè)月后分別檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。同時(shí)，行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑(LVDD，LVSD)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、室間隔、左室后壁厚度(IVST、LVPWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室等容舒張時(shí)間(IRT)、左室等容收縮時(shí)間(ICT)及左室射血時(shí)間(LVET)，計(jì)算左室做功指數(shù)［(MPI=(ICT+ IRT)/LVET)］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。各參數(shù)以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組靜脈補(bǔ)充左旋肉堿6 個(gè)月后，治療組血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白、干體重較治療前顯著提高(P ＜0.01)，對(duì)照組上述指標(biāo)均無(wú)顯著性變化(P ＞0.05，表1)。

兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較LVDD、LAD、LVST、LVPET 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，治療前后治療組同對(duì)照組比較，左心功能參數(shù)指標(biāo)ICT、IRT、LVEF、LVET、MPI 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)，而對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，表2)。

表1 維持血液透析治療組與對(duì)照組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化(±s，g/L)

表1 維持血液透析治療組與對(duì)照組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化(±s，g/L)

注:與治療前比較，①P ＜0.05;與對(duì)照組比較②P ＜0.01

檢測(cè)項(xiàng)目治療組(n=64)對(duì)照組(n=63)治療前治療后前白蛋白0.25±0.06 0.31±0.05①②治療前治療后0.26±0.08 0.25±0.07白蛋白32.7±3.4 38.4±2.3①②32.1±1.933.5±1.7轉(zhuǎn)鐵蛋白1.78±0.49 2.04±0.46①② 1.68±0.32 1.70±0.37血紅蛋白89±13101±16①②88±1090±12干體重(kg) 52.74±8.42 53.76±8.58①②54.25±9.36 54.25±9.36

表2 維持血液透析治療組與對(duì)照組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)、左室心功參數(shù)及MPI 治療前后比較(±s)

表2 維持血液透析治療組與對(duì)照組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)、左室心功參數(shù)及MPI 治療前后比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，①P ＜0.01

測(cè)量項(xiàng)目治療治前療組(n=治64療)后LVDD(mm)48.4±5.25 48.30±5.364對(duì)照組(n=63)治療前治療后8.6±5.14 48.51±5.46 LAD(mm) 41.54±8.78 41.58±8.35 42.54±8.23 42.38±7.74 IVST(mm) 14.56±3.65 14.56±3.65 15.12±3.27 15.26±3.48 LVPWT(mm)13.82±3.74 13.71±3.78 12.82±2.12 12.96±3.18 LVEF(%) 64.50±7.24 67.91±3.54① 63.91±6.53 64.25±7.13 IRT(ms) 108.83±29.27 102.21±23.51①107.21±25.54 106.08±24.39 ICT(ms) 63.14±13.54 56.28±14.24①62.86±12.36 63.02±13.11 LVET(ms) 281.36±35.26 298.78±32.13①282.24±32.26 281.96±32.59 MPI0.53±0.260.46±0.18①0.54±0.230.53±0.19

3 討論

左旋肉堿是一種水溶性季胺化物質(zhì)，在肝臟、腎臟、腦組織中合成，飲食攝入來(lái)源是動(dòng)物性食物如肉類(lèi)和乳制品中，主要生理功能是將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體進(jìn)行β－氧化，產(chǎn)生三磷腺苷(ATP)，另外還有刺激肝內(nèi)酮體生成、參與調(diào)節(jié)體內(nèi)乙酰輔酶A/輔酶A 的比率、酰化解毒等作用。心肌代謝68% ～80%來(lái)自脂肪代謝。左旋肉堿缺乏會(huì)引起脂肪酸代謝異常而產(chǎn)生大量不完全代謝的酰基，抑制三羧酸循環(huán)及氧化磷酸化，減少細(xì)胞供能，阻礙細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞自溶死亡。老年MHD 患者肉堿缺乏的常見(jiàn)原因:(1)老年終末期腎衰竭患者進(jìn)入透析時(shí)間相對(duì)較晚，大多數(shù)老年患者在透析前經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間限制性飲食，已經(jīng)存在不同程度的缺乏;(2)左旋肉堿分子量小，水溶性好，不與血漿蛋白結(jié)合，易于在血液透析中丟失［1］;(3)透析不充分，尿毒癥毒素、代謝性酸中毒以及活動(dòng)量減少導(dǎo)致食欲下降，攝入明顯減少，內(nèi)源性合成降低;(4)營(yíng)養(yǎng)不良－炎性反應(yīng)－動(dòng)脈粥樣硬化，三者互為因果，在透析中相互促進(jìn);(5)疾病導(dǎo)致的精神抑郁、社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等。

MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良相當(dāng)常見(jiàn)，而年齡越大，透析時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率更高。老年透析患者常常營(yíng)養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)和心血管疾病相互促進(jìn)，加重預(yù)后不良［2］，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，甚至生存時(shí)間。心血管疾病是維持性透析患者主要并發(fā)癥及死因。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，約50%的死亡病例伴有營(yíng)養(yǎng)不良，后者雖然不是直接的致死原因，但可促使心血管疾病和感染的增加，從而導(dǎo)致死亡發(fā)生［3］。

目前，臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)主要項(xiàng)目為總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，其中后兩者半衰期短，可作為MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的敏感及特異性指標(biāo)。本組研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而治療組經(jīng)左旋肉堿治療6 個(gè)月后，患者的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、干體重與治療前及對(duì)照組比較，都有不同程度的增高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。

心肌損害是尿毒癥患者心臟病變的特征性改變［4］，多中心研究顯示，15%透析患者存在冠狀動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，19%伴有心絞痛、31%有心力衰竭，7% ～8%伴有心律失常和周?chē)懿∽?，尤以老年透析患者明顯。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能指標(biāo)很多，但影響因素多。MPI 是1995 年日本學(xué)者Tei提出的新的綜合評(píng)價(jià)心臟收縮舒張的功能參數(shù)，亦稱Tei 指數(shù)［5］，不受血壓、心率及心室結(jié)構(gòu)影響，臨床檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、敏感性高，重復(fù)性好，因此被認(rèn)為是一種較為理想的綜合判斷心室整體功能的有價(jià)值指標(biāo)。本組研究顯示，治療前兩組患者均存在心臟受損，Tei 指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，治療后心室結(jié)構(gòu)參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。但治療組隨著營(yíng)養(yǎng)狀況改善，與對(duì)照組比較，患者LVEF 增加，Tei 指數(shù)下降(P ＜0.01)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能主要是由于左旋肉堿應(yīng)用后，脂肪酸在體內(nèi)代謝增加，細(xì)胞能量增多，氧耗減少，蛋白分解降低，心肌細(xì)胞能量供應(yīng)得到恢復(fù)有關(guān)，從而患者體力好轉(zhuǎn)，食欲增加，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。

綜上，老年MHD 患者經(jīng)過(guò)6 個(gè)月外源性肉堿補(bǔ)充后，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，心臟收縮和舒張功能提高，生活質(zhì)量提高，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

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