萬(wàn)建新

腹膜透析(PD)因其便于保護(hù)殘余腎功能(RRF)、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已日益成為終末期腎病(ESRD)患者的主要透析方法,但PD的方案在不同國(guó)家和地區(qū)有所不同。2006年,國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)推薦ESRD患者最小PD劑量應(yīng)使每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)(腹膜+RRF)>1.7,透析模式一般應(yīng)予透析液24h留腹循環(huán)進(jìn)行。目前大多數(shù)歐美國(guó)家及我國(guó)大多數(shù)地區(qū)均采用2L×4次/d的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)方案。CAPD的優(yōu)點(diǎn)是可保持充分的透析效能,但缺點(diǎn)是機(jī)體容量負(fù)荷高,容易發(fā)生高血壓,增加RRF的負(fù)荷。而日間不臥床腹膜透析(DAPD)的透析劑量與CAPD相同,但透析只在日間進(jìn)行,夜間放空腹腔。由于夜間患者處于低容量負(fù)荷狀態(tài),對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,但有可能影響透析效能。因此,關(guān)于CAPD和DAPD臨床效能問(wèn)題是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。

通常認(rèn)為PD的充分性包括以下含義:(1)透析劑量足夠或透析效果滿(mǎn)意；(2)一定透析量時(shí)患者的死亡率不會(huì)升高,如低于此透析量則死亡率增高；(3)透析后身心安泰,食欲良好,體質(zhì)量增加,體力恢復(fù),慢性并發(fā)癥減少或消失,尿毒癥毒素清除充分。許多臨床觀察表明,透析充分性并不能單純由尿素、肌酐的清除率進(jìn)行評(píng)估,水的平衡以及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)可能更為重要。因此,充分的PD應(yīng)該是指一定透析劑量使患者可以長(zhǎng)期存活并維持較高的生活質(zhì)量。容量負(fù)荷與高血壓、左心室肥厚、炎癥以及營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān),成為PD患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子,這充分說(shuō)明容量管理和血壓控制的重要性。PD優(yōu)越于血液透析在于其能較好保護(hù)RRF。而RRF的保持,不僅有利于PD患者維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量,而且更利于提高透析效能。越來(lái)越多的臨床研究顯示心血管事件在PD患者中有較高的發(fā)生率,其對(duì)PD患者預(yù)后的影響已超出腹膜炎,成為導(dǎo)致患者退出PD及死亡最常見(jiàn)的原因之一。由于CAPD患者體內(nèi)始終保持著2L的透析液,致使體內(nèi)始終處于亞臨床高容量負(fù)荷狀態(tài),透析初期因有RRF代償,患者并無(wú)不適；一旦RRF下降或喪失,機(jī)體容量失衡的臨床癥狀突顯出來(lái),表現(xiàn)為惡性高血壓、缺血性心臟病,最終導(dǎo)致心力衰竭頻繁發(fā)作。臨床觀察表明CAPD患者夜間濕腹往往引起水腫及持續(xù)性高血壓,相當(dāng)一部分患者因此夜間頻繁發(fā)作充血性心力衰竭,但在改用DAPD透析模式后,上述現(xiàn)象明顯減少。這是因?yàn)镈APD模式能減少體內(nèi)容量負(fù)荷,減輕心臟負(fù)擔(dān),從而降低惡性高血壓及充血性心力衰竭的發(fā)生。許多研究還發(fā)現(xiàn),采用DAPD模式后,殘余腎腎小球?yàn)V過(guò)率(rGFR)下降的速率明顯緩于CAPD患者,這也與前者減少惡性高血壓及心力衰竭的發(fā)作頻率有關(guān)。

PD在制訂透析處方時(shí)優(yōu)先考慮RRF,將患者的rGFR及體表面(BSA)作為重要參數(shù)來(lái)設(shè)定透析劑量(PDV)。國(guó)內(nèi)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院最近的研究表明,盡管DAPD組患者透析PDV明顯少于CAPD組患者,但兩組透析效能并無(wú)差別,前者甚至更優(yōu)。其突出差別就是兩組患者RRF狀態(tài)明顯不同。由于國(guó)人身材較西方人矮小,體表面積小,飲食結(jié)構(gòu)中高蛋白的攝入也相對(duì)少,因此,尿素氮等小分子溶質(zhì)的清除相對(duì)于西方人而言更加容易達(dá)到,這也提示國(guó)人選擇DAPD模式有更大的優(yōu)勢(shì)。

我們的臨床觀察和國(guó)內(nèi)海軍總醫(yī)院的研究均表明,CAPD和DAPD兩組患者的Kt/V、肌酐清除率均可達(dá)到透析充分,DAPD可達(dá)到與CAPD相類(lèi)似的透析效能,并且DAPD組患者的RRF下降速度慢于CAPD組；同時(shí),DAPD患者心力衰竭的發(fā)生率比CAPD組低,發(fā)生心力衰竭的CAPD患者改為DAPD模式后心力衰竭癥狀改善。國(guó)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院還對(duì)小劑量DAPD和小劑量CAPD對(duì)RRF較好的糖尿病ESRD患者的療效進(jìn)行研究,結(jié)果表明6月后,CAPD組胰島素劑量和24h腹透液丟失蛋白明顯高于DAPD組,而血清白蛋白明顯低于DAPD組；與CAPD組相比,DAPD組患者的24h凈超濾量、24h尿量、rGFR均顯著高于CAPD組。提示對(duì)于RRF較好的糖尿病ESRD患者,小劑量DAPD較小劑量CAPD能更好地控制血糖,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及保護(hù)RRF功能。因此,我們認(rèn)為在防治心血管并發(fā)癥方面,DAPD模式優(yōu)于CAPD模式,且透析效能并不比CAPD差,是國(guó)人值得推薦的PD模式。