李廣虎　馬軍　劉云琴　趙于飛　張紅雁

【摘要】目的：評價后程調(diào)強適形放射治療頸及胸上段食管癌的價值。方法：2005年1月-2010年8月，筆者所在醫(yī)院行后程調(diào)強適形放療治療33例頸段及胸上段食管癌患者。前程采用常規(guī)放療，T型野DT30Gy/15次后，食管病灶改為后程調(diào)強適形放療，至總量56～70Gy，中位劑量62Gy，雙鎖骨上區(qū)預(yù)防照射劑量50Gy。結(jié)果：全組CR12例（36.3%）、PR20例（60.6%）。1、2年局控率為83.2%、71.6%，1、2年生存率為69.7%、62.4%，中位生存期22個月。結(jié)論：頸段及胸上段食管癌后程調(diào)強適形放療療效較好，治療失敗的主要原因為局部復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】食管腫瘤；調(diào)強適形放療；療效

頸段及胸上段食管癌占食管癌總發(fā)病率的約15%左右，病灶區(qū)解剖部位深度變化非常明顯，常規(guī)放療導(dǎo)致頸部和胸部交界處靶區(qū)放療劑量分布很不均勻，是造成患者治療后局部復(fù)發(fā)的重要原因。筆者回顧性分析了安徽省立醫(yī)院收治的33例頸段及胸上段食管癌行后程調(diào)強適形放療的療效及生存情況。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月1日-2010年8月31日，本組頸段及胸上段食管癌患者共33例，患者拒絕手術(shù)治療或不適宜手術(shù)治療者（即食管病灶距會厭小于5cm，T4腫瘤累及氣管大血管或鄰近器官，或伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或伴有其他器質(zhì)性疾病，包括嚴重心臟病和肺部疾病等）。男25例，女8例，年齡50～85歲，中位年齡為64歲。頸段2例，胸上段31例，全部經(jīng)病理確診為鱗狀細胞癌。病變長度3～9cm，中位長度4cm，其中27例<5cm，5例5～7cm，1例>7cm。X線分型為髓質(zhì)型，5例伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2治療方法

1.2.1體外照射6MVX射線，常規(guī)放療，頸段食管癌全頸單前野固定源皮距照射，照射野上界下頜骨下緣上1cm，下界食管病灶下3cm，胸上段食管癌單前T形野固定源皮距照射，包括雙鎖骨上區(qū)域，上界環(huán)甲膜水平，下界食管病灶下3cm，原發(fā)灶DT20～40Gy，中位劑量30Gy，后改為IMRT，加量20～40Gy，中位劑量30Gy，至食管病灶總量56～70Gy，中位劑量62Gy，1例患者未完成放療，總DT42.6Gy。雙鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防照射劑量與食管原發(fā)灶劑量分別計算，調(diào)強放療開始后雙鎖骨上區(qū)即以12Mev電子線加量至預(yù)防照射劑量50Gy，有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加量至56～70Gy。

1.2.2后程調(diào)強適形放療（1）體位固定：仰臥位，水解塑料面罩頭頸肩部固定或平臥于真空袋，雙手抱頭后抽成真空袋，參照激光線指示標記相應(yīng)的三個參考點，保持其在CT掃描時位于同一層面上。（2）CT掃描：所有病例行螺旋CT增強掃描，5mm層距，2.5mm重建。上界下頜骨上5cm，下界膈肌水平。數(shù)據(jù)以局域網(wǎng)上傳到NomosCorvus治療計劃系統(tǒng)（TPS）。（3）計劃設(shè)計：患者一般信息輸入，圖像注冊，靶區(qū)和敏感器官勾畫。醫(yī)師根據(jù)增強CT圖像同時結(jié)合食管鋇餐造影和胃鏡檢查結(jié)果在NomosCorvus計劃系統(tǒng)勾畫腫瘤靶區(qū)和危及器官，包括脊髓、兩側(cè)肺和心臟。大體腫瘤體積（GrossTumorVolume，GTV）勾畫標準為增強CT圖像上食管壁厚度大于0.5cm，臨床靶體積（ClinicTargetVolume，CTV）勾畫標準為GTV前后左右外放0.5～0.8cm，上下兩端外放3cm，計劃靶體積（PlanningTargetVolume，PTV）勾畫標準為CTV前后左右外放0.5cm，上下外放0.8cm，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CTV勾畫標準為GTV外放0.5cm，PTV為CTV外放0.5cm。由物理師按劑量要求為患者制定放療計劃，所有計劃均行組織非均勻性校正，處方劑量20～40Gy，中位方劑量30Gy，2～2.25Gy/次，1次/d，5次/周。（4）計劃確認：用靶區(qū)劑量分布，劑量體積直方圖（Dose-volumehistogram，DVH）和敏感器官受量和相應(yīng)的體積百分比，綜合評價確定調(diào)強治療計劃后，選出最佳計劃。物理師劑量驗證和體位驗證后實施治療。（5）治療方法：加速器6MVX射線，采用2cm（31例）或1cm（2例）模式作斷層旋轉(zhuǎn)照射（機架角旋轉(zhuǎn)220°～250°）。

1.3近期療效和不良反應(yīng)評價標準放療結(jié)束后1個月復(fù)查的食管鋇餐X線片作為食管癌放療后近期療效的評價標準。按照1989年萬鈞等[1]制定的近期療效評價標準，分為完全緩解CR、部分緩解PR、無緩解NR。完全緩解：腫瘤完全消失，食管片邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯強直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。部分緩解：病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無向腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損和（或）小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯狹窄。無緩解：病變有殘留或看不出病變有明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯充盈缺損及龕影或狹窄加重。參照CTCAE3.0版不良反應(yīng)評價標準評價患者急性放射性食管炎及放射性肺炎。

1.4隨訪生存期從患者放療開始之日起計算，終止時間為患者死亡日期或末次隨訪的日期。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier法計算腫瘤局部控制率及患者總生存率。

2結(jié)果

2.1近期療效和總體生存狀況放療后根據(jù)食管鋇餐X線片評價，近期療效達CR者12例（36.3%）、PR者20例（60.6%）、NR者1例，近期療效總有效率（CR+PR）為97.0%。全組1、2年局部控制率分別為83.2%、71.6%，全組1、2年生存率分別為69.7%和62.4%，中位生存期22個月。見圖1、2。

2.2放療不良反應(yīng)全組33例食管癌患者中，0、1、2級放射性食管炎為16例、10例和7例。0、1、2級放射性肺炎為24例、5例和4例。

2.3死亡情況隨訪截止時間為2011年12月31日，隨訪率100%，16例隨訪滿2年。至隨訪終止日期共死亡13例，死于局部復(fù)發(fā)者8例（24.2%），其中食管瘺2例；死于遠處轉(zhuǎn)移2例（6.1%），其中腦轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移各1例；其他原因死亡者3例（9.1%），死于心梗1例、呼吸衰竭2例。

3討論

頸段及胸上段食管癌約占食管癌總發(fā)病率的15%左右，病灶區(qū)跨過胸廓入口，手術(shù)難度大，5年生存率約為30%左右。由于放療的適應(yīng)證廣泛且并發(fā)癥發(fā)生率低，其在頸及胸上段食管癌的治療中占有極其重要的地位。早期受放療技術(shù)和放療方法的限制，單純放療的效果不理想，5年生存率約為10%左右。常規(guī)放療中，頸胸交界處食管癌通常采用兩個前斜野照射，其食管和脊髓接受的劑量不均勻，最高劑量與最低劑量相差20%以上，且常規(guī)外照射時有部分患者因脊髓的耐受量使外照射劑量受到限制的問題。20世紀以來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療在劑量學(xué)方面顯示出了明顯的優(yōu)勢，吳庫生等[2]Meta分析顯示，食管癌三維適形療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。調(diào)強適形放射治療（intensitymodulationradiationtherapy，IMRT）的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在應(yīng)用物理手段優(yōu)化放療靶區(qū)的劑量分布，可以實現(xiàn)高劑量線和靶區(qū)體積在三維空間上的形狀相一致，而靶區(qū)體積外的劑量迅速下降，達到在不增加正常組織器官并發(fā)癥的前提下，提高了腫瘤的放療劑量和局控率。多項食管癌劑量學(xué)研究表明，頸段、胸上段食管癌放療采用IMRT優(yōu)于3DCRT，調(diào)強放療較適形放療有更好的劑量學(xué)優(yōu)勢，可進一步降低肺和脊髓受照劑量[3-7]。最近的報道表明食管癌三維適形/調(diào)強放療聯(lián)合同期化療提高了患者的局控率和生存率[8-10]。

頸段胸上段食管癌常伴頸部和（或）上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如陳俊強等[11]報道胸上段食管癌頸部和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為42.9%和31.2%，Huang等[12]報道上段食管癌頸部，上中下縱隔，腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為16.7%、38.9%、11.1%、5.6%、5.6%。Jang等[13]研究顯示上段食管癌三野清掃術(shù)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43.3%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.2%，腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.7%。因此頸段及胸上段食管癌鎖骨上區(qū)域淋巴結(jié)有必要進行預(yù)防性照射。最近的研究報道食管癌選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）沒有帶來生存獲益[14-15]，累及野（involved-fieldirradiation，IFI）和選擇性淋巴結(jié)照射（electivenodalirradiation，ENI）的局部控制率和生存率沒有差別[16]，不做選擇性淋巴結(jié)照射也沒有明顯的靶區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)[17]。Grills等[18]推測區(qū)域淋巴結(jié)存在低劑量的放射劑量效應(yīng)，累及野照射區(qū)域淋巴結(jié)接受照射劑量約為處方劑量的40%～70%。

在食管癌適形及調(diào)強放射治療過程中，如何正確確定臨床靶區(qū)是其難點。如果不考慮食管管腔內(nèi)的亞臨床病灶和病灶淋巴引流區(qū)，根據(jù)腫瘤靶區(qū)外放1.0～1.5cm作為CTV，會因為照射范圍過小導(dǎo)致放療后局部復(fù)發(fā)。而放療一開始就采用大范圍適形照射野則又難以有效的保護鄰近的正常組織器官，從而失去了適形放療的優(yōu)勢。施學(xué)輝[19]提出將三維適形放療作為縮野加量技術(shù)應(yīng)用，即先給予常規(guī)外照射后再改三維適形放療，但在大野照射至多少劑量時再縮野，尚無定論。Nutting等[20]研究報道，食管癌放療分兩階段治療而非全程適形可獲得最佳治療比。鄂有國等[21]報道60例中、晚期中段食管癌的放療，前程包及兩側(cè)鎖骨上區(qū)的常規(guī)放療加后程三維適形放療在一定程度上優(yōu)于全程三維適形放療，除兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率后程三維適形放療組明顯低于全程三維適形放療組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，兩種方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本組33例后程調(diào)強適形放療的頸段及胸上段食管癌患者的1、2年局控率為83.2%、71.6%，1、2年生存率為69.7%、62.4%，中位生存期22個月。于長華等[22]報道27例頸及胸上段食管癌的原發(fā)灶和預(yù)防照射區(qū)進行SIB-IMRT計劃設(shè)計，其食管病灶CR者達85.2%（23/27），PR達14.8%，總有效率達100%，淋巴結(jié)病灶CR者達70.6%（12/17），PR者達29.4%（5/17）。王玉祥等[23]報道的三維適形放療的123例頸段及胸上段食管癌患者的全組1、3、5年局部控制率分別為79.0%、50.1%和49.5%；全組1、3、5年生存率分別為70.7%、35.9%和21.7%，中位生存期24.5月。吳德華等[24]報道33例頸段胸上段食管癌患者接受三維適形放射治療，1、2、3年局部控制率分別為87.9%、75.8%、45.5%；1、2、3年生存率分別為78.8%、66.8%、44.2%，中位生存期33個月。徐鵬飛等[25]報道的后程大分割三維適形放射治療食管癌的研究，三維適形放療食管癌的近、中期結(jié)果優(yōu)于常規(guī)方法，急性毒副反應(yīng)無明顯差別。治療組和對照組的近期有效率分別為88.6%和77.1%（P<0.05），1、3年局控率分別為77.1%、57.1%和62.9%、31.4%（P<0.05），1、3年生存率分別為68.6%、42.9%和54.3%、25.7%（P<0.05）。筆者所在醫(yī)院馬軍等[26]報道的22例上段食管癌體外常規(guī)照射輔助腔內(nèi)放療的1、2年生存率為72.7%、46.7%。

本單位的經(jīng)驗表明，頸段、胸上段食管癌常規(guī)放療20～30Gy后，食管病灶后程調(diào)強適形放療加量至56～70Gy，治療計劃可行，可以取得較好的療效，急性放射性反應(yīng)輕微，適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)及經(jīng)濟困難患者。有條件的單位應(yīng)盡量選用全程調(diào)強適形放療，以提高療效及減輕正常組織反應(yīng)。本研究的不足之處在于為回顧性研究，由于例數(shù)較少，沒有進行分層分析，結(jié)合同期化療能否提高療效有待于擴大病例數(shù)進一步研究。

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（收稿日期：2012-11-09）（本文編輯：李靜）