王雅明 孫連明

【摘要】 目的：探討小兒腸套疊的臨床診斷方法，以其為臨床提供一種治療與診斷的方法。方法：采用數(shù)字胃腸機對小兒常規(guī)胸腹透視，并進行相應(yīng)的治療。結(jié)果：本組77例患兒中69位復(fù)位成功，且無并發(fā)癥。結(jié)論：本方法可以取得良好的治療效果，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 腸套疊； X線

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.063

小兒腸套疊是兒科的急性急腹癥之一，由于其發(fā)病急，病情重，患兒難于配合等原因，在臨床上需要快速診斷，快速治療是臨床治療要點。筆者與臨床外科緊密配合應(yīng)用在X線下和X線片進行診斷，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者選取2008年3月—2011年9月在筆者所在醫(yī)院兒科就診的患兒77例。其中男36例，女41例，年齡4個月齡～5歲，其中4～24個月齡占35例，占45.45%；1～3歲22例，占28.57%，4～5歲20例，占25.97%。發(fā)病時間最短2 h，最長60 h，平均（6.2±3.9）h。48 h內(nèi)41例，占53.25%。陣發(fā)性哭啼、果醬樣血便、非噴射性嘔吐，初診可見腹部包塊。

1.2 方法 采用數(shù)字胃腸機先對小兒常規(guī)胸腹透視排除隔下游離氣體后，先給予患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜和解痙劑，患兒安靜后，使用電腦遙控自動空氣灌腸整復(fù)儀。遠端接緊Foley管，將Foley管頭部涂上石蠟油，插入肛門，氣囊內(nèi)注入20～25 ml氣體堵住肛門。將氣壓先調(diào)整到6.5 kPa，在透視監(jiān)控下按動進氣按鈕，向腸腔內(nèi)注人氣體后，可發(fā)現(xiàn)腸套疊X線典型征象，明確套頭的部位，并排除復(fù)位禁忌證后，可循序漸進的增加氣壓到8.0～12.0 kPa，在增加氣壓過程中每增加一個氣壓檔位時可將此氣壓保持數(shù)分鐘，如腸套不能整復(fù)，然后按下排氣按鈕降低腸腔內(nèi)氣壓，進行腹部指壓按摩，由套頭部行順時針按壓30～50下，約3～5 min后再注氣，然后再提高一個檔位注氣加壓，反復(fù)間歇加壓、減壓，直至腸套疊解除。當見到腹部塊影逐漸縮小至突然消失，大量氣體進入小腸，則套疊整復(fù)成功。

2 結(jié)果

本組中69例復(fù)位成功，占89.61%，且無并發(fā)癥發(fā)生。其中壓力從7～12 kPa緩慢上升中復(fù)位38例（90.0%），在壓力達到12 kPa后仍未復(fù)位而采用間歇性注氣及輔助手法按摩增加復(fù)位2例（5%），8例腸套疊整復(fù)失敗，均改用手術(shù)治療。

3 討論

嬰兒腸套疊95%以上為原發(fā)性腸套疊，可能由多種原因引起腸蠕動紊亂所致。繼發(fā)性腸套疊多見于游離盲腸、美克爾憩室、腸道炎癥、腹部紫癜、腫瘤、息肉、腸重復(fù)畸形及手術(shù)后等。一般是由近端腸管套入遠端腸管[1]?；亟Y(jié)型腸套疊約占88%，回回結(jié)型復(fù)套約占4.6%，比它少見類型有回盲型、回盲結(jié)型復(fù)套、回回型、空空型及結(jié)結(jié)型均在1%以上。由于套入部腸系膜血管受壓、腸壁靜脈淤血水腫及比血，特別是套入部頸部容易出現(xiàn)壞死，嚴重的可發(fā)生穿孔甚至斷裂。鞘部腸壁由于痙攣引起缺血性壞死，局部腸壁變薄，極易穿孔。本病男多于女，約為2：1。年齡可自新生兒至14歲，1歲以內(nèi)最多見約占60%。主要癥狀為陣發(fā)性哭鬧或腹痛（占90%），嘔吐（占73%）。便血或果醬樣大便（占57%）及腹部觸及包塊（88%）。少數(shù)可于肛查時發(fā)現(xiàn)有子宮頸樣腫塊。晚期可表現(xiàn)嗜睡、脫水、腹脹、腹膜炎及休克征象。

少數(shù)兒童可呈慢性經(jīng)過，病程可長達數(shù)月。癥狀多不典型，可有腹痛及腹部觸及包塊。血便可不明顯。病程較久者可呈惡液質(zhì)狀。繼發(fā)于惡性腫瘤者病程可較短。腹部平片或透視：為灌腸前不可缺少的常規(guī)檢查，觀察有無氣腹，腸梗阻，腹腔滲液從而指導(dǎo)鋇劑或氣灌腸有重要意義[2]。鋇劑灌腸：一般應(yīng)用Foley氏管。壓力視病情而定，通常為60～120 cm H2O。套疊復(fù)位時間多需10～30 min。復(fù)位率約80%～85%。目前由于氣灌腸普通應(yīng)用，鋇劑灌腸穿孔后誘發(fā)上鋇劑腹膜炎，腸粘連的危險，現(xiàn)已少用。氣灌腸（空氣或氧氣），凡病史在48 h以內(nèi)，腹部無腸壞死征象者均可應(yīng)用本法進行診斷和治療。如超過48 h，少于60 h，腹部無明顯壓痛，腸梗阻不嚴重時仍可試探性灌腸。有休克，腹脹嚴重，腹部有壓痛緊張疑有腸壞死者均為灌腸的禁忌證。灌腸使用壓力為60～l20 mm Hg。復(fù)位率約89%～95%。灌腸穿孔的發(fā)生率約0.5‰～1‰。由于本法方便，簡單，也較為安全，目前國內(nèi)已普遍應(yīng)用。但本法不能發(fā)現(xiàn)小腸套疊（距回盲部較遠的復(fù)套也不易發(fā)現(xiàn)），不易發(fā)現(xiàn)腸套疊誘因，腸套疊復(fù)位后大量氣體進小腸，迅速腹脹可導(dǎo)致患兒呼吸困難，窒息和嘔吐。鋇餐檢查：偶有陰性腸套疊疑為腹腔腫瘤或不全性腸梗阻時可做鋇嚼檢查。但急性腸套疊不做此項檢查。

X線表現(xiàn)腹部平片：早期內(nèi)于嘔吐及腸痙攣小腸生理積氣減少，無氣液面。發(fā)病12～24 h，小腸逐漸脹氣擴張，結(jié)腸充氣減少。約1/3可見軟組織包塊影。右下腹看不見盲腸影。晚期病例呈小腸梗阻征象，腸管內(nèi)可見階梯狀液面，腸間隙增寬，腹腔出現(xiàn)滲液。小腸梗阻出現(xiàn)的時間因年齡、套疊類型、套疊部位而異。年齡越小，復(fù)套，套疊越深，梗阻征象越明顯。多在2～4 d內(nèi)出現(xiàn)。因此腹部平片多不能早期診斷，通常需灌腸檢查進一步明確診斷。鋇劑灌腸顯示：鋇劑到達套入部頂端時停止前進，顯示結(jié)腸梗阻。鋇首可呈“杯口狀”，“鉗狀”或“球形”充盈缺損。套鞘部充盈后可呈螺旋形或彈簧狀陰影。套入部中心管極少充鋇。如套疊較松，套入部可逐漸退至回盲部，最后充盈缺損消失，鋇劑進入小腸，腸套疊復(fù)位。如為復(fù)套或回盲瓣水腫，小腸可不充盈。如有腸壞死或壓力過高可發(fā)生腸穿孔。鋇劑溢入腹腔內(nèi)，透視下顯示腸間隙及膈下有鋇劑充盈[3]。此時應(yīng)立即給予手術(shù)治療。但日后常發(fā)生粘連性腸梗阻。氣灌腸（空氣或氧氣）：氣體沿結(jié)腸逆行充盈時，腸腔迅速擴張。氣柱抵套入部時可見腸管內(nèi)有弧形邊緣，圓形，類圓形或馬鈴薯狀軟組織包塊影，約65%位于升結(jié)腸，肝曲及橫結(jié)腸，約5%位于乙狀結(jié)腸和直腸。在連續(xù)注氣過程中，套入部陰影沿結(jié)腸向回盲部退縮，隨后包塊影變小，消失，氣體進入小腸。整復(fù)時間約2～10 min。如整復(fù)未成功可給予鎮(zhèn)靜劑和甲氧氟烷麻醉下重灌，這可使腸痙攣較重而又無腸壞死的病例獲得復(fù)位。復(fù)位標準：（1）套入部陰影消失；（2）大量氣體進入小腸；（3）灌腸后小兒排出人量臭氣及大便；（4）患兒安靜，臨床癥狀及體征消失；（5）口服碳末后8～12 h排出。

如腸套疊未能復(fù)位，套入部退至盲腸時仍較人，呈分葉狀，盲腸充氣后小腸未充氣或進氣少，腹部有致密包塊影則有復(fù)套的可能。尤其是有小腸梗阻征象者，結(jié)腸及盲腸充氣后，小腸梗阻仍未緩解時應(yīng)疑有復(fù)套或多發(fā)性腸套疊末復(fù)位。對于復(fù)套，大多數(shù)復(fù)位較困難。省套入部較固定，不再退縮而套鞘部不斷擴大時則有立即發(fā)生穿孔的危險，應(yīng)停止灌腸。當復(fù)套部分脫套后，小腸梗阻未緩解時亦有發(fā)生穿孔的可能。因此，筆者認為對于復(fù)套不宜強行復(fù)位，應(yīng)即時手術(shù)治療。

氣灌腸有腸穿孔的危險性，在常規(guī)壓力下發(fā)生腸穿孔的主要病理改變是腸壞死，發(fā)生腸壞死的平均時間為60 h，最短時間為16 h。特別是套鞘部動脈缺血性腸壞死，范圍小，癥狀及體征可不明顯，低壓氣灌腸60 mm Hg以下即可發(fā)生穿孔。穿孔后透視下觀察腹部透亮度突然增加，腹脹加里，可見腸壁外廓，肝影與膈分離?；純嚎砂l(fā)生呼吸困難、窒息、休克、心跳停止等。應(yīng)立即穿刺抽氣，肛門排氣，及時搶救和手術(shù)治療。經(jīng)氣灌腸整復(fù)的腸套疊約10%～12%有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)次數(shù)多為1～4次，最多可達26次。一般3歲以后不再復(fù)發(fā)。

鋇餐檢查偶用于兒童慢性不全性腸梗阻病例。X線顯示鋇劑下行緩慢，8～12 h尚未達回盲部、回盲部不充盈，末段回腸擴張，有時可見烏嘴狀深入套入部呈“中央管”沿結(jié)腸走行呈束線狀密影。鋇劑通過“中央管”后，套入頭部顯影類似子宮頸樣充盈缺損，與鋇灌腸所見相似。部分腸管連動其系膜，一起套入鄰近的遠段腸管，引起腸梗阻，稱之謂腸套疊。病因多不明，以4個月～1歲嬰兒最常發(fā)生，男女比為2～4：1。腸套疊80%以上為回結(jié)型，回回結(jié)型占10%～15%；回回型及結(jié)腸型均不多見。早期病例應(yīng)在X線透視下空氣灌腸復(fù)位，復(fù)位率可達90%～95%以上，有明顯脫水時應(yīng)先予糾正水與電解質(zhì)紊亂。發(fā)病超過24～48 h，尤其已發(fā)生腹脹病例，灌腸不但無效，且有引起穿孔危險。

發(fā)病突然，表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹痛、拒食，頻繁嘔吐，開始為胃內(nèi)容，后含膽汁。面色蒼白、精神萎靡、哭鬧無力、昨吟。早期大便正常，后無便，也不排氣。由于套入的腸系膜血運受阻，發(fā)病8～12 h可出現(xiàn)暗紅色粘液血便，即果醬樣便，有時做肛門指征時才發(fā)現(xiàn)血便。腹部檢查，按診柔軟，?？稍谟疑匣蛴抑懈箳械脚D腸樣腫物，長4～5 cm。光滑、柔軟，可活動，邊界不甚清晰，有輕壓痛。右下腹捫診可有空虛感，約20%患兒捫不到腫物。發(fā)病24～48 h后，腸管發(fā)生壞死，并發(fā)腹膜炎，病兒腹脹明顯，并有壓痛，全身情況隨之惡化，出現(xiàn)高熱、脫水、酸中毒，脈細弱，甚至昏迷、休克?？梢苫颊呖稍赬線透視下進行空氣或鋇灌腸，可見空氣或鋇劑在結(jié)腸內(nèi)受阻、呈杯口或螺旋狀影。回回腸套疊酒腸檢查無陽性所見，但腹部X線平片可顯示梗阻以上腸段充氣擴張。如患兒已明顯腹脹，不宜再行灌腸檢查。

參考文獻

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[2] 龐恩文，黃志強，文樟泰，等.低壓脈沖空氣灌腸術(shù)整復(fù)小兒腸套疊的應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，39（17）：23—24.

[3] 邵明亮.單純手法整復(fù)無創(chuàng)治療小兒腸套疊探討[J].中國實用醫(yī)藥，2010，34（29）：98—99.

（收稿日期：2012—08—28） （本文編輯：車艷）