毛崇濤

引言

急性一氧化碳中毒(Acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是我國(guó)死亡人數(shù)最多的急性生活中毒性疾病，在基層醫(yī)院甚為常見。其中遲發(fā)性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbonmonoxide poisoning，DEACMP))是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，系指急性中毒患者經(jīng)搶救，中毒癥狀緩解或消失2～60天后，再度出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀。由于基層醫(yī)療條件較落后及重視不夠，或因沒有高壓氧醫(yī)療設(shè)施，一氧化碳中毒經(jīng)治療清醒后就終止治療，導(dǎo)致遲發(fā)性腦病的發(fā)生率較高。在患者中的發(fā)病率高達(dá)10%～30%［1－2］，而發(fā)病機(jī)制尚不明確，造成治療困難，預(yù)后差的現(xiàn)狀，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。現(xiàn)將我院2008年至今病例總結(jié)如下:

資料與方法

1．一般資料78例中，男45例，女33例;年齡14～78歲，其中14～20歲2例，21～30歲3例，31～40歲3例，41～50歲12例，51～60歲18例，60歲以上40例;病因:煤氣管道泄漏中毒3例，冬季在密閉的室內(nèi)用煤爐取暖，而無良好的排煙設(shè)施所致75例。發(fā)病時(shí)均有不同程度昏迷史，昏迷時(shí)間40min～2d，假愈期3～55d。

2．遲發(fā)性腦病判定標(biāo)準(zhǔn)［3］:急性CO中毒后2～60天"假愈期"后突然起病，表現(xiàn)以急性癡呆為主的神經(jīng)精神癥狀:多為發(fā)呆、緘默、記憶力下降、語無倫次、迷途、易激惹、二便失禁。行腦電圖(EEG)、頭顱CT或MRI檢查異常等。

3．臨床表現(xiàn)和體征如下表所示:

表1 78例急性CO中毒遲發(fā)性腦病癥狀體征

4．輔助檢查78例患者行腦電圖檢查均異常，結(jié)果以長(zhǎng)時(shí)間廣泛出現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則彌漫性慢波為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)平坦波形，少數(shù)患者可出現(xiàn)棘波或尖波等異常波形，臨床癥狀輕重與腦電圖異常程度平行。頭顱CT或MRI檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn):存在雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶45例，雙側(cè)額葉皮質(zhì)低密度改變12例，白質(zhì)脫髓鞘改變31例，腦萎縮12例。

5．治療方法 全部病例均予腦細(xì)胞活化劑和改善微循環(huán)的藥物以及對(duì)癥支持療法。同時(shí)給予高壓氧治療，1次/日，每日氧療約 1．5h，10天為 1個(gè)療程，治療3～6個(gè)療程。平均住院天數(shù)為40天。

結(jié) 果

1．療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］:痊愈:臨床癥狀完全消失，語言及智能基本正常，從事原來的工作;顯效:臨床癥狀大部分消失，智力較前差，思維、記憶力減退，生活可自理;好轉(zhuǎn):癥狀與體征還存在，生活不能自理，大小便失禁，對(duì)刺激有反應(yīng)，無效;癥狀與體征治療前后無改變．

2．治療結(jié)果 痊愈19例(24．35%)，顯效39(50%)例，好轉(zhuǎn) 16(20．51%)例，無效4(5%)例。

討 論

急性一氧化碳中毒發(fā)生后，由于缺氧和腦水腫后的腦血液循環(huán)障礙，可促使血栓形成、缺血性軟化及廣泛脫髓鞘病變，致使一部分急性CO中毒患者經(jīng)假愈期后又發(fā)生多種神經(jīng)精神癥狀的遲發(fā)性腦病。多年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)其具體發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，但至今仍未完全闡明。目前主要有以下幾種學(xué)說:①缺血缺氧機(jī)制，一氧化碳與血紅蛋白中的含鐵血黃素有較高的親和力，同時(shí)與鐵離子結(jié)合的一氧化碳不易分離，不僅使血紅蛋白與氧的結(jié)合能力降低，同時(shí)也使含氧血紅蛋白釋放氧的能力降低，使機(jī)體處于嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)［5］。②細(xì)胞凋亡機(jī)制:實(shí)驗(yàn)表明活體神經(jīng)細(xì)胞暴露在CO環(huán)境中可引起凋亡，應(yīng)用抗氧化劑進(jìn)行預(yù)處理后可以減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡率，說明氧自由基損傷在細(xì)胞凋亡中也起到一定的作用［6］。③炎癥及免疫損傷機(jī)制:Thom等認(rèn)為CO中毒造成的神經(jīng)病理損害不能單純用缺氧應(yīng)激來解釋，CO中毒遲發(fā)性腦部病理改變與髓磷脂堿性蛋白(MBP)的免疫應(yīng)答有關(guān)。急性CO中毒后，腦內(nèi)大量自由基的生成，激活了自身免疫反應(yīng)，使腦內(nèi)堿性蛋白髓鞘因免疫攻擊而脫失，從而啟動(dòng)了致遲發(fā)性神經(jīng)精神后遺癥的程序?？梢?，氧自由基損傷在誘發(fā)DEACMP的病理過程中扮演重要角色。④血管及循環(huán)因素機(jī)制:血管在缺氧時(shí)出現(xiàn)通透性增高、血管內(nèi)皮活性因子釋放、炎癥因子游離、炎癥細(xì)胞活性增強(qiáng)、游離等，從而造成一系列繼發(fā)性的損傷。研究發(fā)現(xiàn)在急性CO中毒患者局部腦血流量存在著異常，急性期腦血流灌注量不足，這些表現(xiàn)集中在額葉、顳葉、頂葉，與遲發(fā)性腦病病變部位吻合。⑤CO/一氧化氮(nitric oxide，NO)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制:NO在體內(nèi)含量過多便具有神經(jīng)毒性，可引起腦損傷。CO中毒后，NO合酶(NOS)被激活，導(dǎo)致大量NO生成;王伯良等［7］通過觀察急性CO中毒患者血漿中NO在應(yīng)用納洛酮治療前后的變化認(rèn)為NO可能參與了CO中毒后疾病的病理生理過程。

在上述幾種學(xué)說中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧缺血作為始動(dòng)因素，在DECAMP的發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)中均扮演重要角色。而高壓氧治療是目前最有效的迅速糾正機(jī)體缺氧，促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離的方法之一［8］。DECAMP與高壓氧治療及時(shí)與否密切相關(guān)，CO排除速度與氧分壓呈正相關(guān)，治療及時(shí)完全可以避免發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)87%患者在1個(gè)月內(nèi)不出現(xiàn)癥狀［9］。盡早使用高壓氧治療能促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離、一氧化碳的清除，顯著提高血中溶解氧，使大腦組織得到充分的氧供應(yīng)，以便部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能，并能促進(jìn)軸索發(fā)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系，加快毛細(xì)血管再生和微循環(huán)建立，激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進(jìn)腦蘇醒，高壓氧治療對(duì)一氧化碳中毒后的各種神經(jīng)精神異常具有良好的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，病人預(yù)后與年齡及中毒后昏迷時(shí)間長(zhǎng)短有明顯關(guān)系?；颊叩哪挲g大小直接影響預(yù)后情況。年齡越大，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，中間清醒期越短，預(yù)后越差。老年人多有腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)，腦代謝異常，并且血小板聚集性增高，血漿纖維蛋白原和球蛋白濃度增高，白蛋白降低，脂質(zhì)增高，紅細(xì)胞聚集性增加，致血液流動(dòng)性降低和黏滯性增高，易造成彌漫性腦缺氧性損害。從本研究資料看，影像學(xué)改變輕或無改變，EEG異常程度輕者，治療效果均較好，部分癡呆呈可逆性，可能與髓鞘再生修復(fù)有關(guān)。而病變廣泛，癡呆明顯者則不易完全治愈，此可能與重度缺氧致部分軸索變性、壞死，造成不可逆的損害有關(guān)。但無論病情輕重，只要積極治療，特別是堅(jiān)持做高壓氧治療，大部分病例均可有不同程度的恢復(fù)。

總之，對(duì)一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病患者一旦確診，應(yīng)首選高壓氧治療。宜早期、長(zhǎng)療程，應(yīng)根據(jù)病情制定治療方案，同時(shí)應(yīng)配合綜合治療。只有這樣才能獲得最終令人滿意的近期和遠(yuǎn)期的效果。由于實(shí)驗(yàn)樣本量較少、追蹤觀察的時(shí)間較短等諸多因素影響，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的研究探討。

1 崔書杰，趙金垣．急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的治療研究進(jìn)展［J］．職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2002，20(1):35 －38．

2 Kwon OY，Chung SP，Ha YR，et al．Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning［J］．Emerg Med J，2004，21(2):250－251．

3 毛亞琴，王安明，李建鋒．急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的EEG與 MRI分析［J］．山東醫(yī)藥，2005，45(19):30 －31．

4 王學(xué)英，刁鑫，劉瑋，等．高壓氧治療一氧化碳中毒82例體會(huì)［J］．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2007，30(2):102．

5 Tian F，Ouyang S，Yang Q．Effect of thinking on intracranial blood flow velocities．［J］．Chin Med J，2001，114(11):1211 －1212．

6 Tofighi R，Tillmark N ，Dare E，et al．Hypoxia － independent apoptosis in neural cells exposed to carbon monoxide in vitro［J］．Brain Res，2006，1098(1):1 －8．

7 王伯良，仲月霞，曹義戰(zhàn)，等．納洛酮對(duì)急性一氧化碳中毒患者血漿一氧化氮、內(nèi)皮素含量的影響［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(10):853－855．

8 肖平田，彭爭(zhēng)榮，易治，等．高壓氧治療學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:110 －111．

9 肖平田，王鋼主編．高壓氧在急癥中的應(yīng)用高壓氧治療學(xué)［M］．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:109－110．