宣吉晴，李明星，陳曉梅，毛 維，周 靜

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

以腘窩包塊就診的患者單純依靠病史及體征對(duì)包塊的性質(zhì)常常無法作出準(zhǔn)確診斷，有的病變僅表現(xiàn)為局部組織隆起，臨床捫診難以確定。依靠B型超聲提高了診斷率，但B超分辨力低，靈敏度差，且無彩色多普勒血流顯像功能，診斷及鑒別診斷能力低。為此，我科近年來采用高頻彩色多普勒超聲[1]對(duì)臨床初診為腘窩包塊的患者進(jìn)行檢查，對(duì)二維高頻聲像圖及彩色多普勒血流顯像圖進(jìn)行仔細(xì)觀察，以探討高頻彩色多普勒超聲對(duì)腘窩包塊的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年10月至2011年6月以腘窩包塊就診，在我科接受了高頻及彩色多普勒超聲檢查診斷腘窩包塊患者166例，其中男75例，女91例，年齡(3個(gè)月～75歲)?；颊吲R床表現(xiàn)均為腘窩區(qū)出現(xiàn)腫塊，93例伴有不同程度的疼痛，5例伴有紅腫熱痛，7例有外傷史，8例有小腿肌肉痙攣病史。最后經(jīng)手術(shù)病理、穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)共151例。

1.2 儀器和方法 使用LIGIQ9，LIGIQ3及PHLIP5520彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。患者取俯臥位，雙下肢伸直，充分暴露腘窩，對(duì)受檢部位采用直接掃查法做縱、橫、斜等多個(gè)切面連續(xù)掃查，必要時(shí)做雙側(cè)對(duì)比檢查，站立位，囑患者行Valsalva動(dòng)作等。用高頻二維超聲觀察包塊形態(tài)，大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍、毗鄰關(guān)系，用彩色多普勒血流顯像(Color Doppler flow imaging，CDFI)了解病變內(nèi)部血供情況及與腘窩血管關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲與手術(shù)、病檢結(jié)果及臨床診斷結(jié)果比較 166例接受高頻彩超檢查的腘窩包塊患者，最終經(jīng)手術(shù)及病檢等得到確診共計(jì)151例，見表1。高頻彩超對(duì)腘窩囊性腫物的診斷準(zhǔn)確率較高，為99.0%，其中對(duì)腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率為100%，對(duì)實(shí)質(zhì)性腫物中的脂肪瘤診斷準(zhǔn)確率較高，為91.6%，囊實(shí)混合性腫物中對(duì)血腫、血管瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%、85.7%，超聲診斷與病理診斷總體符合率為91.0%。

表1 166例腘窩包塊的超聲診斷結(jié)果分析

2.2 本組腘窩腫物的臨床征象及聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)聲像圖特征，本研究將腘窩腫塊分為囊性、實(shí)質(zhì)性及囊實(shí)混合性3種類型。囊性病變以腘窩囊腫為主(占囊性病變的59%)，胭窩囊腫主要位于膝關(guān)節(jié)后方，是充滿滑液的硬性包塊。由膝關(guān)節(jié)滑膜袋狀疝出或腓腸肌一半膜肌滑液囊異常擴(kuò)張所形成，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛、屈曲受限的一種常見疾病。聲像圖為腘窩處囊性腫物，邊緣清楚光滑，縱切呈橢圓形，橫切呈豌豆形包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，囊內(nèi)以無回聲為主，無搏動(dòng)，偶見其中有光帶分隔。囊腫合并出血或感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見懸浮點(diǎn)狀弱回聲或強(qiáng)回聲，下垂部位可見回聲分層。CDFI示腫物內(nèi)部及周邊無血流信號(hào)(圖1)。部分患者因囊腫較大、時(shí)間較長(zhǎng)壓迫腘靜脈、脛后靜脈，因此伴有小腿水腫，甚至小腿靜脈血栓形成。下肢靜脈曲張有時(shí)誤以為腘窩囊腫，探頭加壓時(shí)囊性液性暗區(qū)可被壓癟，而腘窩囊腫不能被探頭壓癟，CDFI示管腔內(nèi)可探及藍(lán)色血流信號(hào)(圖2)，頻譜多普勒(PW)在其內(nèi)可探及波浪起伏靜脈血流而易于鑒別，本組病例中有3例曲張的靜脈內(nèi)伴有血栓形成，表現(xiàn)為擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)見不規(guī)則中等回聲團(tuán)。腘動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤與假性動(dòng)脈瘤(圖3)相對(duì)比較少見，運(yùn)用高頻彩色多普勒超聲觀察其走行，仔細(xì)分析血流頻譜不難診斷[2-6]。

實(shí)質(zhì)性腫物以脂肪瘤和淋巴瘤為主(所占比例分別為44%、33%)。脂肪瘤表現(xiàn)為腘窩處皮下脂肪層內(nèi)稍強(qiáng)回聲，邊緣較清晰，部分可見包膜，腫瘤切面常為扁平型，大小不等，長(zhǎng)度大于厚度，一般后方回聲不衰減,探頭加壓時(shí)可輕度變扁。CDFI示腫物內(nèi)部及周邊未能探及血流信號(hào)。淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)為腘窩沿血管周圍分布的低回聲腫物，均為多發(fā)性，大多數(shù)邊界清晰(7例)，大小不等，部分可見相互融合成團(tuán)(2例)。CDFI示腫物內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，呈樹枝狀分布，呈高速高阻型(圖4)。本研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲對(duì)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及纖維肉瘤等實(shí)質(zhì)性腫物定性診斷與病理診斷仍有差距，仍需多收集病例并總結(jié)分析聲像[2-6]。

囊實(shí)混合性腫物以血管瘤為主(比例為56%)。血管瘤多見于兒童，本組患者年齡為3個(gè)月～28歲，其中90%在12歲以下，表現(xiàn)為局部組織微隆起，質(zhì)地柔軟壓之可變扁，聲像圖表現(xiàn)為皮膚及皮下組織層的不均勻回聲，邊界不清晰，中間為小管狀無回聲。因?yàn)槟[瘤內(nèi)血流速度低，CDFI常常不能顯示血流信號(hào)，但探頭加壓時(shí)可探及血流信號(hào)(即加壓實(shí)驗(yàn)陽性)。本例異物肉芽腫患者為外傷病史后腘窩處反復(fù)疼痛2個(gè)月，有瘺孔經(jīng)久不愈，超聲探查于傷口深面探及一不均勻回聲團(tuán)，內(nèi)可見強(qiáng)回聲后方伴彗星尾征，強(qiáng)回聲周圍見不規(guī)則低回聲。CDFI示不均勻回聲團(tuán)內(nèi)部及周邊可探及短條狀血流信號(hào)(手術(shù)證實(shí)異物為玻璃碎片)。

圖1 示腘窩囊腫；

圖2 示腘窩處淺靜脈曲張；

圖3 示腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的頻譜多普勒；

圖4 示腘窩淋巴瘤的彩色多普勒顯像

腘窩處血腫聲像圖隨損傷的時(shí)間不同而不同，剛剛發(fā)生的血腫為暗區(qū)內(nèi)伴增強(qiáng)回聲，邊界不清晰；隨著時(shí)間推移，內(nèi)部回聲逐漸消失，表現(xiàn)為沿肌肉走行的不均勻暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)透聲較差，有時(shí)可見光帶分隔，CDFI示暗區(qū)內(nèi)部及周邊不能探及血流信號(hào)。本例皮樣囊腫表現(xiàn)為腘窩處低回聲團(tuán)，邊界清晰，似可見完整包膜聲像，內(nèi)可見少許的增強(qiáng)回聲。CDFI示內(nèi)未探及血流信號(hào)(術(shù)后病理證實(shí)，囊腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞、皮脂腺等)[2-6]。

3 討論

應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲觀察腘窩包塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無完整包膜、生長(zhǎng)位置和速度、與周邊組織關(guān)系及包塊內(nèi)部血供、與腘窩血管關(guān)系，同時(shí)結(jié)合臨床資料對(duì)腘窩包塊的診斷起著重要性作用。腘窩囊腫一般表現(xiàn)為隆起樣包塊，呈豌豆形包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，若需判斷腘窩囊腫是否與關(guān)節(jié)腔相通，需囑患者屈膝，屈膝后囊腫變化不大，膝關(guān)節(jié)腔間隙無變化，則囊腫與關(guān)節(jié)腔不相通，屈膝后囊腫變小，膝關(guān)節(jié)腔間隙增寬，則囊腫與關(guān)節(jié)腔相通；腘窩處靜脈曲張一般伴有小腿部淺靜脈曲張，探及血流信號(hào)是關(guān)鍵；脂肪瘤位于脂肪層，質(zhì)軟，內(nèi)部有纖維樣稍強(qiáng)回聲；血腫多見于中老年人，其中本組患者中8例有小腿肌肉痙攣的病史，5例有外傷史；神經(jīng)鞘瘤為周圍神經(jīng)的Schwann鞘(即神經(jīng)鞘)所形成的良性腫瘤，顱內(nèi)多見于聽神經(jīng)，在顱外好發(fā)于較大的周圍神經(jīng)干，特別是四肢的屈側(cè)[7]；血管瘤病理分型不同聲像表現(xiàn)則不同，網(wǎng)格狀暗區(qū)及加壓試驗(yàn)陽性具有重要診斷意義[8]。從本文結(jié)果可以看出，高頻彩色多普勒超聲與手術(shù)及病檢結(jié)果比較，對(duì)腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動(dòng)脈瘤診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，對(duì)脂肪瘤、血管瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為91.6%、85.7%，對(duì)腘窩腫物的定性診斷總準(zhǔn)確率為91.0%。因此高頻彩色多普勒超聲對(duì)腘窩包塊定性診斷率與手術(shù)及病理相當(dāng)，并在某些情況下對(duì)如腘窩囊腫、淺靜脈曲張等的診斷，不一定需要做病檢，但對(duì)某些實(shí)質(zhì)性腫物如纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等等的定性診斷尚不滿意，還有待進(jìn)一步的研究。

高頻彩色多普勒超聲在腘窩包塊的診斷中通過觀察超聲的聲像圖表現(xiàn)特點(diǎn)，能對(duì)大多數(shù)病變做出診斷或排除一些病變。結(jié)合手術(shù)結(jié)果、相關(guān)的病理學(xué)資料以及其他影像學(xué)結(jié)果，證實(shí)了高頻彩色多普勒超聲在診斷腘窩包塊的正確率較高，而且檢查方法無創(chuàng)、方便、快捷、具有可重復(fù)性，對(duì)臨床的診斷具有重要的價(jià)值。

[1] 曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:585-590.

[2] 張縉熙,姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:171-238.

[3] 劉琳娜,徐輝雄,謝曉燕,等.淺表軟組織腫物高頻超聲診斷思路的探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(6):558-561.

[4] 張江津.高頻超聲在肢體軟組織損傷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(6):142-143.

[5] 俞抒姝,梁峭嶸,劉照宏,等.高頻超聲在跟腱斷裂傷術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,20(8):120-122.

[6] 李鎮(zhèn)超,唐榮德,黃潔玲,等.高頻彩色多普勒超聲對(duì)肢體局部腫物定性診斷的應(yīng)用研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(12):1126-1128.

[7] 馬 洪,肖麗達(dá),古琳若,等.高頻超聲在肢體外周神經(jīng)病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(8):13-14.

[8] 林東巖,符少清,楊炳昂.高頻彩色多普勒超聲對(duì)皮膚軟組織血管瘤診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(7):105-107.