王喜安

（徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000）

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療及其并發(fā)癥原因分析

王喜安

（徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法以及并發(fā)癥的發(fā)生原因，提出預(yù)防對策。方法研究組45例患者采用椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)，對照組45例患者采用椎板間開窗取核術(shù)。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，分別觀察兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析并發(fā)癥發(fā)生原因。結(jié)果研究組治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效，坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間感染、術(shù)后出血等是主要的并發(fā)癥，應(yīng)作好預(yù)防。診斷失誤、手術(shù)處理不當(dāng)、生理解剖特點(diǎn)不清晰等是誘發(fā)并發(fā)癥的主要原因。

腰椎間盤突出癥；手術(shù)治療；并發(fā)癥；原因分析

腰椎間盤突出癥屬于骨科常見病，多發(fā)于中老年患者，也被稱為“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”[1]，不僅影響患者的日?；顒?dòng)，也可能進(jìn)一步惡化造成偏癱，影響生活質(zhì)量。臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛以及腰部的活動(dòng)嚴(yán)重受限，下肢外側(cè)有區(qū)域性麻木感，腰背肌痙攣，脊柱側(cè)彎等[2]。手術(shù)治療是臨床常見腰椎間盤突出的治療手段，目的在于恢復(fù)腰椎的解剖學(xué)功能，改善病痛，解除活動(dòng)性障礙，但術(shù)后并發(fā)癥成為嚴(yán)重影響治療效果的因素之一。本文選取我院2005年4月至2010年4月收治的患者共90例進(jìn)行臨床觀察，旨在探討腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法以及并發(fā)癥的發(fā)生原因，提出預(yù)防對策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均經(jīng)查體、病史詢問、X線、CT或MRI臨床檢查確診為腰椎間盤突出癥。男性56例，女性34例；年齡25～58歲，平均（48.6±5.8）歲；病程1～5年，平均（2.3±1.2）年。病變部位：L3～4者14例，L4～5者48例，L5～S1者28例。其中76例患者同時(shí)伴有椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療可緩解患者，存在手術(shù)禁忌證患者，未簽署手術(shù)治療同意書患者。將入選者隨機(jī)分為兩組，研究組46例，對照組44例，兩組性別、年齡、病變部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 研究組患者均采用椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)：患者取俯臥位，硬膜外麻醉，取病變腰背部中間5 cm切口，逐層分離，骶棘肌鈍性分離后，將病變位棘突咬除，并咬出雙側(cè)部分或全部椎板，充分減壓，再將暴露的神經(jīng)根和硬膜囊牽開并作好保護(hù)，環(huán)狀切開髓核纖維環(huán)并取出髓核組織。對照組患者采用椎板間開窗取核術(shù)：患者取俯臥位，硬膜外麻醉，取病變處腰背正中行5 cm切口，逐層剝離暴露病變位，咬除上下椎板以及黃韌帶，牽開神經(jīng)根和硬膜囊并作好保護(hù)，環(huán)形切開髓核纖維環(huán)，取出髓核組織。術(shù)后均留置引流管，48～72 h后拔除，并實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，分別觀察兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析并發(fā)癥發(fā)生原因。療效評價(jià)[3]：優(yōu)：患者腰退疼痛癥狀完全消失，下肢神經(jīng)功能障礙消失，可正常工作與生活；良：患腰腿疼痛基本消失，但勞累后有輕度酸痛，下肢無放射性疼痛，可正常工作與生活；可：患者腰腿疼痛有所減輕，下肢神經(jīng)功能障礙有所減輕，可自理，但影響工作與生活；差：患者病情無恢復(fù)或加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 研究組治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生原因 腰椎間盤突出癥并發(fā)癥發(fā)生原因見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生原因分析

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療方法 腰椎間盤突出癥主要由于纖維環(huán)破裂造成髓核突出進(jìn)而壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生一系列諸如腰腿疼痛、下肢麻木、腰部活動(dòng)受限、脊柱側(cè)凸等不良臨床反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的工作與生活[4]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的不斷發(fā)展以及臨床診療手段的不斷進(jìn)步，目前對腰椎間盤突出癥的診斷越來越準(zhǔn)確，手術(shù)是主要的治療手段，且效果較佳。在本組研究中，筆者選取我院腰椎間盤突出患者作為研究對象，并分別采取椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)和椎板間開窗取核術(shù)治療，以期獲得良好的治療效果。孫皓等[5]報(bào)道，研究組患者的治療優(yōu)良率明顯高于對照組，主要是由于研究組患者采用的是行減壓后取核治療，能夠有效改善椎間狹窄的問題。有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的開窗手術(shù)方法雖然能夠最大限度地保留患者腰椎后部結(jié)構(gòu)，但遠(yuǎn)期療效差，且術(shù)后患者愈合時(shí)間長，不及椎管和神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)[6]。郭磊等[7]研究認(rèn)為，傳統(tǒng)開窗術(shù)療效不佳主要由于術(shù)中未滿足對狹窄椎管和根管的處理，導(dǎo)致肥厚的黃韌帶和增生的椎板等切除不徹底，進(jìn)而影響療效。

3.2 腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥發(fā)生情況 對于取核手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的病情康復(fù)和生活狀態(tài)，因而探討腰椎間盤手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因以及預(yù)防對策，具有重要的臨床意義。在本組研究中，兩組患者的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況具有相似性，主要包括坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間感染、術(shù)后出血等[8]。如表3所示，并發(fā)癥的發(fā)作主要與診斷準(zhǔn)確性、術(shù)式、術(shù)中處理細(xì)致性、醫(yī)師熟練程度等相關(guān)，需要有針對性的進(jìn)行分析，并探討預(yù)防策略。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后仍然存在坐骨神經(jīng)痛的患者，可能因臨床診斷的不確切、術(shù)中處理不適當(dāng)、治療后患者腰椎仍有不穩(wěn)現(xiàn)象等引發(fā)。因而，在術(shù)前診斷時(shí)，一定要綜合患者的病史、臨床表現(xiàn)、X線片、CT掃描、MRI診斷等多種手段，以便于指導(dǎo)臨床診斷的準(zhǔn)確性，并確定患者病變部位和病變程度，組織研究最適宜的手術(shù)方式和臨床治療方案。在手術(shù)過程中，主治醫(yī)師一定要正確判斷患者腰椎間盤突出的病理變化情況，避免忽視不典型的臨床表現(xiàn)，對病變組織的處理要干凈，避免有殘留，且腰椎的穩(wěn)定性要在關(guān)閉切口前再次確認(rèn)。治療后，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)腰椎的正常生理功能，避免因久病而忽略病變部位的運(yùn)動(dòng)和復(fù)健。

神經(jīng)根損傷于手術(shù)過程中咬除組織周圍時(shí)，如果主治醫(yī)師對于生理解剖特點(diǎn)不清晰，或術(shù)中手術(shù)視野未清晰，很可能無法準(zhǔn)確的分離神經(jīng)根，造成對神經(jīng)根的損傷。這就要求醫(yī)師在手術(shù)過程中一定要細(xì)致準(zhǔn)確，注重對神經(jīng)根的分辨，并及時(shí)分離，減少對神經(jīng)根的損傷和影響。

腦脊液漏主要由于術(shù)中對患者硬脊膜的損傷而引發(fā)，與神經(jīng)根損傷的預(yù)防相似，應(yīng)注意手術(shù)過程中視野的清晰以及對生理解剖結(jié)構(gòu)特征的明確，減少對硬脊膜損傷，從而避免腦脊液漏。

椎間感染在術(shù)中也較為常見，主要由于患者盆腔、腹腔、呼吸道、口腔等其他部位感染未被控制，而進(jìn)一步發(fā)生傳播引起。該類并發(fā)癥的預(yù)防重點(diǎn)于術(shù)前對患者進(jìn)行全面的檢查和問診，確定對各類其他感染控制有效后，再行手術(shù)治療。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并作好皮膚清潔工作。若患者機(jī)體抵抗力較差，可給予一定營養(yǎng)支持以提高對感染的預(yù)防力。

術(shù)中出血主要由于術(shù)中對靜脈叢的損傷，造成血管破裂出血，應(yīng)注意手術(shù)技巧的培養(yǎng)和手術(shù)定位準(zhǔn)確，出血時(shí)可采用雙極電凝以減少出血量，并預(yù)防血腫的形成。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格止血，將各活動(dòng)性出血點(diǎn)止血并復(fù)查，避免遺漏。

總之，筆者認(rèn)為椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓取核術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效，坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間感染、術(shù)后出血等是主要的并發(fā)癥，應(yīng)作好預(yù)防。

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R681.5+3

B

1003—6350（2012）19—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.030

2012-04-11)

王喜安（1976—），男，江蘇省徐州市人，主治醫(yī)生，本科。