王珀 李月春

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一種急性、自發(fā)性的腦實質(zhì)內(nèi)出血過程，占卒中患者的10%～30%，是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病。在我們的傳統(tǒng)觀念中，腦出血患者為預(yù)防再出血，急性期需絕對臥床休息、避免活動至少1個月[1]。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在此期間極易合并肺感染，靜脈血栓等并發(fā)癥。且對腦出血后神經(jīng)功能的恢復(fù)亦無益，近年來多越來越多治療意見提倡卒中后早期活動。關(guān)于早期活動尚無確切定義，2005年澳大利亞國家卒中基金會《卒中康復(fù)和恢復(fù)臨床指南》[2-3]指出，活動內(nèi)容包括下床坐，從坐位到站立以及行走，上樓梯和其他活動。Discrens等[4]在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧后指出，“早期”是指急性卒中后1～3d，“活動”是指身體所有的物理活動，包括主動和被動活動。本研究總結(jié)前人的早期活動經(jīng)驗，結(jié)合康復(fù)治療理論，將腦出血急性期患者隨機(jī)分為早期活動組和絕對臥床組，對早期活動組患者進(jìn)行統(tǒng)一，規(guī)范的活動指導(dǎo)，在此前提下對其預(yù)后進(jìn)行評估。對兩組患者的預(yù)后及不良事件發(fā)生率進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年8月～2010年1月就診于包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性幕上腦實質(zhì)出血患者為研究對象。共收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的幕上腦出血病人共97例，早期活組：51例，絕對臥床組：兩組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分、血腫情況等比較,差別無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05,具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實。

（2）急性發(fā)病，1～3d之內(nèi)就診我院。

（3）血腫體積≤50立方厘米，(按Pullicino公式計算，即腦血腫體積=長×寬×CT檢查陽性層數(shù)÷2)。

（4）首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損。

（5）其NIHSS評分≤15分(≤5分為輕型，5～10分為中型，10～15分為重型)。

（6）除外腦干和小腦出血。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)方法 分為4個階段：第1階段：康復(fù)訓(xùn)練采用一對一形式，內(nèi)容有良性肢體位置的擺放及體位變換。使患者的肢體處于功能位，避免上肢屈曲，下肢外旋，足下垂內(nèi)翻的姿勢，可使用軟枕及其他矯形支具。每7h更換患者體位5次，可采用仰臥、側(cè)位、俯臥位，側(cè)臥位時注意健肢在下、患肢在上的原則，保護(hù)好足跟、肘等骨突處等部位，用夾板固定距小腿關(guān)節(jié)于中立位，避免距小腿關(guān)節(jié)攣縮。

第2階段：被動活動，主要包括關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，活動順先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，幅度由小至大，循序漸進(jìn)，以達(dá)到屈曲、伸直，活動不少于20min，健側(cè)肢體囑其自行在做同樣的活動，每天1～2次。

第3階段：主動訓(xùn)練，以健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體運動，包括起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練,每天練習(xí)多次，坐位訓(xùn)練床頭抬高30度，坐位病人能承受的最長時間超過30min后，床頭增加10度再訓(xùn)練，直到能維持90度超過30min后開始相繼訓(xùn)練床邊健側(cè)患側(cè)起坐練習(xí)；床邊坐位平衡訓(xùn)練；站立訓(xùn)練；站立平衡訓(xùn)練。斜板床站立訓(xùn)練作為臥位到立位的過渡。

第4階段：步行訓(xùn)練，進(jìn)行站立、扶拐行走練習(xí)，肌力達(dá)4級時，行抗阻練習(xí)，步行訓(xùn)練，包括上、下樓梯訓(xùn)練，走出戶外活動，每日上、下午各1次，每次訓(xùn)練30～60min。

1.3.2 分組設(shè)計 將符合入組條件的病例隨機(jī)分為2組：A早期活動組，B絕對臥床組。兩組均接受常規(guī)脫水，降顱壓，對癥治療，同時均接受早期肢體康復(fù)，即發(fā)病48h內(nèi)行常規(guī)康復(fù)治療。

（1）絕對臥床組：輕型患者要求絕對臥床2周，中重型患者要求絕對臥床3周。在絕對臥床期仍遵循早期康復(fù)常規(guī)治療，即第1，2階段訓(xùn)練，包括床上擺放體位，變換體位，被動活動。結(jié)束臥床期后再進(jìn)入第3，4階段訓(xùn)練，即主動訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。

（2）早期活動組：病情平穩(wěn)，積極康復(fù)訓(xùn)練同時，在充分風(fēng)險管理的條件下，盡快進(jìn)入第3階段訓(xùn)練，鼓勵早期坐立，早期站立，早期生活自理。具體如下：①輕型，肢體功能受損較輕的，在發(fā)病后3天鼓勵直接進(jìn)入第4階段訓(xùn)練，在體力準(zhǔn)許情況下鼓勵生活自理。②中型，肢體功能受損明顯的，發(fā)病3d鼓勵開始第3階段訓(xùn)練，包括早期坐位平衡，站位平衡，站立，斜板床站立訓(xùn)練作為臥位到立位的過渡。③重型，肢體功能受損嚴(yán)重的，48h開始即行第1，2階段訓(xùn)練，在生命體征平穩(wěn)后，開始第3階段主動訓(xùn)練，在肢體肌力達(dá)到3+級，開始進(jìn)入第4階段訓(xùn)練。

1.3.3 評估方法 對兩組患者在治療，恢復(fù)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，不良事件進(jìn)行比較，包括呼吸系統(tǒng)感染，血腫變化。30d時使用歐洲生活質(zhì)量評分（EuroQOL）量表及修正的Rankin量表（mRS），對兩組患者生活質(zhì)量，殘疾程度進(jìn)行評估并比較。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較。預(yù)后相關(guān)因素使用Logistic線性回歸進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 絕對臥床組與早期動組歐洲生活質(zhì)量EuroQ評分有顯著差異（P＜0.05），修正的Rankin量表評分有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的歐洲生活質(zhì)量量表及修正的Rankin量表（mRS）比較(±s)

表1 兩組患者的歐洲生活質(zhì)量量表及修正的Rankin量表（mRS）比較(±s)

組別 EuroQ評分 mRS評分絕對臥床組 10.04±2.96 3.50±1.53早期活動組 6.58±1.96 1.84±1.28 F值 9.874 3.575 P值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 不良事件比較 血腫擴(kuò)大是衡量腦出血急性期早期活動是否安全的重要指標(biāo)，早期活動組發(fā)生率8%，絕對臥床組發(fā)生率9%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。呼吸系統(tǒng)感染是最常見并發(fā)癥，早期活動組與絕對臥床組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 血腫擴(kuò)大、呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率比較(±s)

表2 血腫擴(kuò)大、呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率比較(±s)

組別 呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率 血腫擴(kuò)大發(fā)生率早期活動組 5(12%)4(8%)絕對臥床組 13(28%)4(8%)t值 t=5.425 t=0.023 P值 P＜0.05 P＞0.05

2.3 預(yù)后相關(guān)因素分析 在八項相關(guān)因素中，有三項與預(yù)后有線性關(guān)系（P＜0.05），即發(fā)病前NIHSS評分，出血量，活動度與預(yù)后有線性回歸關(guān)系（回歸方程Y=0.758-0.040X2-0.284X5+0.415X7）。其中預(yù)后與NIHSS評分及出血量呈負(fù)相關(guān)，與活動度呈正相關(guān)。（見表3）

表3 預(yù)后相關(guān)因素分析

3 討論

歐洲生活質(zhì)量評分量表包括活動度，自我護(hù)理，日常生活，疼痛/不適，焦慮/抑郁五個方面的評定，量表各項之間是相互影響，相互關(guān)聯(lián)的，能夠比較綜合的評估患者在整體狀況。改良MRS評分的6個等級臨床分類明顯，且對于患者的神經(jīng)功能預(yù)后判斷反應(yīng)性好，故可將MRS作為判斷神經(jīng)功能預(yù)后的主要指標(biāo)。本研究顯示積極活動組及絕對臥床組在神經(jīng)功能預(yù)后上有顯著差異。在這點上符合國外對于急性腦出血的早期活動、早期康復(fù)的指導(dǎo)意見[6-7]。崔曉朋[8]的研究結(jié)果也表明，早期康復(fù)治療是決定患者康復(fù)程度的主要治療手段。

不良事件的發(fā)生是指導(dǎo)致患者病情加重或?qū)е禄颊咦≡菏录娱L的一切事件，對于急性腦出血病人，急性期最常見的是血腫擴(kuò)大，肺感染，靜脈血栓形成，偶見腹瀉，上呼吸道感染，肝膽疾病等。其中靜脈血栓形成在康復(fù)治療普及后發(fā)生率大大降低，本研究著重關(guān)注早期血腫擴(kuò)大及呼吸系統(tǒng)感染。早期活動的安全可行性一直是被關(guān)注的重點，安全性的重點則在于早期活動是否會導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，腦疝危機(jī)生命。這里我們把認(rèn)為高血壓腦出血患者在病程24h內(nèi)由于持續(xù)活動性出血不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程，且將血腫體積增加33%以上定義為早期血腫擴(kuò)大[9-11]。本研究顯示早期活動并未增加早期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險，即從血腫擴(kuò)大這個方面證明早期活動的安全性。這點符合國外學(xué)者提出的對早期活動安全性的評估[12-13]。探討腦出血急性期早期活動與血腫增大的關(guān)系，旨在證明早期活動的安全性，那么探討早期活動與呼吸系統(tǒng)感染的關(guān)系則為了證明早期活動的益處。腦出血合并呼吸系統(tǒng)感染發(fā)病率較高，是腦出血常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦出血死亡率增高的重要因素之一[14]。吳曉艷等[15]提出：并發(fā)肺部感染的時間多在腦出血后1周內(nèi)，相關(guān)的因素有年齡、糖尿病史、慢性肺病史、卒中史以及腦出血的病情,如出血量、部位、腦組織中線結(jié)構(gòu)是否移位和血腫破入腦室、起病后意識情況、血糖水平。本研究也發(fā)現(xiàn)血腫的大小，部位，意識狀況與是否合并呼吸系統(tǒng)感染關(guān)系密切，同時發(fā)現(xiàn)絕對臥床組呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率明顯高于早期活動組，原因可能在于早期活動可間接避免誤吸發(fā)生，增強(qiáng)肺功能等。

本研究大膽更新了腦出血預(yù)后相關(guān)因素，在既往高血壓、出血部位等因素的基礎(chǔ)上加入活動度這一因素，結(jié)論證實了預(yù)后與發(fā)病時NIHSS評分，出血量呈負(fù)相關(guān)性，同時得出活動度與預(yù)后的正相關(guān)性，這更有利的證實了早期活動在腦出血急性期的益處。比Lincoln等[16]的研究更直接的證實越早期康復(fù)，早期活動，預(yù)后越好。

綜上所述，在充分評估風(fēng)險的前提下，早期活動的幕上腦出血患者預(yù)后良好，不良事件的發(fā)生率并未增加。本研究旨在提倡腦出血急性期早期活動的理念，在未來的工作中仍需更多的臨床積累證明這種理念的正確性，并使其得到大多數(shù)臨床工作者的認(rèn)可，提倡。

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