彭山縣財(cái)政局 秦大凌

“看病貴”的問(wèn)題一直困擾著中國(guó)老百姓，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與推行國(guó)家基本藥物制度的過(guò)程中，藥品零加價(jià)政策是國(guó)家基本藥物制度的核心之一。國(guó)家推行藥品零加價(jià)政策，同時(shí)科學(xué)監(jiān)督藥品采購(gòu)，減少中間流通環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院藥品的零售價(jià)與零售藥店接近甚至更加便宜，這是一項(xiàng)惠民、利民的大好事。

一、推行藥品零加價(jià)政策取得的成效

（一）從根本上降低了藥品價(jià)格

從本次研究的調(diào)查結(jié)果中也可以看出，藥品零加價(jià)政策實(shí)施后,衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均門(mén)急診費(fèi)用和次均門(mén)急診藥費(fèi)與實(shí)施前相比均有明顯下降,平均處方費(fèi)用降幅達(dá)30%左右，這說(shuō)明藥品零加價(jià)政策的實(shí)施已經(jīng)取得了顯著的成效，切實(shí)有效地降低了居民在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)用，減輕了看病就醫(yī)給居民造成的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）居民對(duì)政策的滿意度評(píng)價(jià)逐漸提高

隨著市場(chǎng)意識(shí)的深化,顧客越來(lái)越重視商品和服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)與消費(fèi)過(guò)程中是否能夠帶來(lái)心理上的滿足,換句話說(shuō),滿意與否成為了顧客購(gòu)買(mǎi)商品和服務(wù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。藥品零加價(jià)政策最直接的受惠者是廣大的居民,在降低其就診費(fèi)用的同時(shí),居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格和種類的滿意度與往年相比均有所提高。這說(shuō)明隨著時(shí)間推移,政策開(kāi)展之初出現(xiàn)的問(wèn)題得以解決,政策效果逐漸體現(xiàn)出來(lái),政策的實(shí)施逐漸被廣大的居民認(rèn)可?？梢?jiàn)政策的實(shí)施在滿足居民對(duì)價(jià)格的需求的同時(shí),兼顧了對(duì)服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的心理滿足。

二、實(shí)施零加價(jià)政策中遇到的問(wèn)題

在實(shí)施零加價(jià)政策過(guò)程中取得顯著的同時(shí)，也要看到實(shí)行零差率銷售過(guò)程中存在以下問(wèn)題。

（一）資金缺口的測(cè)算成難點(diǎn)

藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，為彌補(bǔ)實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售而減少的的收入，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，財(cái)政將對(duì)經(jīng)常性收入和經(jīng)常性支出的缺口部分進(jìn)行補(bǔ)償。但是如何準(zhǔn)確的核實(shí)經(jīng)常性收入支出的差額以及如何執(zhí)行等成為具體問(wèn)題。按照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例是45%，因此，藥品收入在醫(yī)藥的總收入占較大比例。但是，藥品的使用必須有醫(yī)師、藥師等人員和存儲(chǔ)、配置等設(shè)備的投入，在取消15%的加成后，這些人力等成本的投入并不會(huì)隨著15%的取消而減少，這必然會(huì)影響醫(yī)院實(shí)際收益，但影響多少如何核算？財(cái)政補(bǔ)助多少才能維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)？

政府的錢(qián)歸根到底是老百姓的錢(qián)，納稅人的錢(qián)。實(shí)際上醫(yī)院通過(guò)這財(cái)政補(bǔ)助的方式也就將加價(jià)部分的負(fù)擔(dān)隱形轉(zhuǎn)嫁給公眾了。因此，對(duì)實(shí)行藥品進(jìn)價(jià)銷售中的應(yīng)該投入多少財(cái)政資金，以及使用有沒(méi)有效率，是不是真正給老百姓帶來(lái)福利，有沒(méi)有流轉(zhuǎn)到別的地方去，浪費(fèi)掉了。這是必須要考慮的，費(fèi)用控制好不好，關(guān)系到藥品進(jìn)價(jià)銷售政策能否持續(xù)下去。

1、資金缺口的測(cè)算以預(yù)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)

通常情況下，醫(yī)院的缺口通常采用的經(jīng)常性收支差額來(lái)測(cè)算，如下表所示。

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但在具體測(cè)算過(guò)程中，經(jīng)常性收入和經(jīng)常性支出更多的是預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，但是由于一般診療費(fèi)增量、公共衛(wèi)生服務(wù)支出等是隨著就診人數(shù)、公共服務(wù)量等具體情況會(huì)變化，因此，難以準(zhǔn)確量化。這是形成測(cè)算數(shù)據(jù)與實(shí)際缺口有差距的情形出現(xiàn)。

2、自主測(cè)算的隱患

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，核定收支的工作量較大，往往依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主測(cè)算提供的信息。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)永遠(yuǎn)比政府掌握更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息，以及其領(lǐng)域的特殊性，因此醫(yī)院提供的“合理的支出”會(huì)越來(lái)越高。且預(yù)測(cè)人員都是醫(yī)院人員，在利益的驅(qū)使下，會(huì)傾向于將收支缺口報(bào)到更大的情況。如應(yīng)列入日常公用經(jīng)費(fèi)的列入公共衛(wèi)生支出，且可以通過(guò)虛報(bào)補(bǔ)助、人員經(jīng)費(fèi)等方式，將公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金變相成為公共衛(wèi)生人員的津補(bǔ)貼收入。一方面基本公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金未達(dá)到?？顚Ｓ玫那闆r，另一方面經(jīng)常性收支差額缺口也會(huì)虛增。通過(guò)增大缺口的方式，轉(zhuǎn)嫁由財(cái)政來(lái)兜底。

（二）人員管理遇到的問(wèn)題

1、人員積極性

由于醫(yī)院的設(shè)備、固定資產(chǎn)的購(gòu)置采購(gòu)等都通過(guò)政府的審批和支持及醫(yī)院的人員安置和調(diào)動(dòng)大部分也由政府決定。因此，形成了醫(yī)院的人、財(cái)、物皆由政府管理的局面。在推行藥品零加價(jià)政策后，醫(yī)務(wù)人員的工資采取核定績(jī)效方式，對(duì)比實(shí)施藥品零加價(jià)政策前的收入肯定會(huì)有所下降，在個(gè)人收益核定、有限獎(jiǎng)勵(lì)的情況下，旱澇保收的局面，肯定會(huì)影響部分醫(yī)務(wù)人員特別是管理人員的積極性。

2、流動(dòng)性

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般待遇不高，地理位置偏僻，且學(xué)習(xí)或?qū)嵺`機(jī)會(huì)明顯弱于城市的大醫(yī)院，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想引進(jìn)年輕人往往很難。由于新鮮“血液”進(jìn)不來(lái)，醫(yī)術(shù)互相保持相對(duì)停滯的狀態(tài)，這也是病人有小病也想往大醫(yī)院跑的原因之一。

三、實(shí)施藥品零加價(jià)政策的建議

對(duì)于以上問(wèn)題，要采取積極有效的政策，才能推動(dòng)順利實(shí)施藥品零加價(jià)政策。

（一）提高測(cè)算的準(zhǔn)確性

為避免財(cái)政投入的隨意性和無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化。一個(gè)辦法是：組建專門(mén)的測(cè)算和考核機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及專業(yè)跨度大，可由政府組建專門(mén)的測(cè)算和考核小組，通過(guò)廣泛吸納衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政社保部門(mén)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、評(píng)審等專業(yè)人員的方式，組成突破專業(yè)限制的工作組。這個(gè)方法的優(yōu)勢(shì)是：一方面是形成獨(dú)立的核算和考核機(jī)構(gòu)，不再隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)或財(cái)政系統(tǒng)，不會(huì)為爭(zhēng)取衛(wèi)生或財(cái)政的部門(mén)利益而強(qiáng)行擴(kuò)大或縮小資金缺口，能獨(dú)立、客觀、真實(shí)的測(cè)算和考核。另一方面是獨(dú)有的人才互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)人才資源的相互推動(dòng)，為測(cè)算和考核工作提供了堅(jiān)實(shí)的業(yè)務(wù)保障。

另一個(gè)辦法是：購(gòu)買(mǎi)注冊(cè)會(huì)計(jì)師的服務(wù)。一方面，利用注冊(cè)會(huì)計(jì)師的專業(yè)性強(qiáng)、監(jiān)督市場(chǎng)化、行業(yè)自我管理規(guī)范化的優(yōu)勢(shì)，克服基層醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)資料不完善，政府部門(mén)人手不足的問(wèn)題。另一方面，注冊(cè)會(huì)計(jì)師是獨(dú)立的第三方在測(cè)算和考核方面能更客觀和真實(shí)，避免政府插手醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的情況，能進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生收支的透明度。但是，作為購(gòu)買(mǎi)服務(wù)主體的政府部門(mén)，必須權(quán)衡購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的成本支出與注冊(cè)會(huì)計(jì)師提供服務(wù)之間所獲取的收益。

（二）推動(dòng)績(jī)效工資，合理配備人員

一方面，結(jié)合基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求情況，合理核定編制，根據(jù)具體工作崗位來(lái)推行績(jī)效工資制度。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)水平往往與其工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、實(shí)踐等情況掛鉤，因此，績(jī)效工資執(zhí)行情況不能實(shí)行“一刀切”的方式。在實(shí)際操作中，要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作情況制定浮動(dòng)的績(jī)效工資，以真正達(dá)到績(jī)效工資的獎(jiǎng)勵(lì)作用。另一方面，加大培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和思想認(rèn)識(shí)，改變?cè)瓉?lái)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與個(gè)人效益緊密聯(lián)系的機(jī)制，從而改變觀念，一切為患者著想，提高服務(wù)質(zhì)量。政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)的投入力度，衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展的需要有針對(duì)性的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，這樣才能保障學(xué)習(xí)的針對(duì)性和及時(shí)性。

[1]馬劍.對(duì)落實(shí)基本藥物制度有關(guān)問(wèn)題的思考、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010-2月，第29卷第2期

[2]趙偉寧,徐凌忠,楊平,周成超,劉冬梅.國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及完善對(duì)策研究、中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011-9，總第279期

[3]蘭一,楊玲.實(shí)施國(guó)家基本藥物制度改革中存在的問(wèn)題及建議、中國(guó)管理信息化，2011-1，第14卷第1期