周 林 沈合群 佘康云

湖南省邵陽市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南邵陽 422000

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation LDH)是常見多發(fā)病，本組采用的椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合的產(chǎn)物[1]，對手術(shù)治療腰椎間盤突出癥有了明顯改進(jìn)。該院外科于2003年9月-2011年9月間，應(yīng)用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療LDH132例，取得滿意療效，近2年來，該院在MED的基礎(chǔ)上結(jié)合射頻治療儀將病變椎間隙的纖維環(huán)予射頻熱凝減壓治療與修補(bǔ)，獲得了更好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選132例病例均為該院2003年9月-2011年9月間外科收治的LDH患者，其中男性86例，女性26例，年齡21～68（平均44)歲。病史3個月～6年不等，平均18個月。均經(jīng)影像學(xué)檢查(CT或MRI)確認(rèn)，腰椎間盤突出節(jié)段:其中兩間隙突出10例，單節(jié)段中 L3～4為 4例，L4～5為 75例，L5～S1為 43例。 突出位置:側(cè)方突出17節(jié)段，復(fù)合型突出15節(jié)段，中央型34例，旁中央型突出76節(jié)段。多數(shù)患者術(shù)前接受過牽引、推拿、骶封等非手術(shù)治療無效或效果不佳。

1.2 儀器

采用全新MED-Ⅲ代椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)。本系統(tǒng)由樞法模公司生產(chǎn)的以下分系統(tǒng)組成:①顯示及監(jiān)視系統(tǒng)：由冷光源、打印機(jī)、鏡頭、攝像機(jī)、視頻顯示器和錄像機(jī)組成；②管道系統(tǒng)：由一圓形金屬管道（長10 cm、直徑1.6 cm、1.5 cm內(nèi)徑）作為手術(shù)通道，加擴(kuò)張器和自由固定臂組成；③器材系統(tǒng)：配套專業(yè)的手術(shù)器械，如髓核鉗直/彎、神經(jīng)拉鉤、彎刮匙、剝離子、解剖器、吸引管、以及各種型號的槍鉗等。另外本院采用的射頻儀是由北京北琪公司生產(chǎn)及配套的。

1.3 手術(shù)過程

所有患者均采用局麻或硬膜外插管連續(xù)麻醉。引導(dǎo)患者俯臥于弓形架上，使腹部最大程度懸空，利于在體表標(biāo)志定位標(biāo)記，之后進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪上無菌巾，在術(shù)前所做的定位標(biāo)記的腰椎間隙中線旁開1.0～1.5 cm處，垂直穿入導(dǎo)針直達(dá)椎間隙的上椎板下緣，固定導(dǎo)針，用C形臂X線透視準(zhǔn)確定位，沿導(dǎo)針縱向切開16 mm切口到深筋膜，逐步向內(nèi)擴(kuò)張?zhí)坠?，固定手術(shù)通道，連接外設(shè)影像設(shè)備，清除視野中的軟組織，采用雙極電凝進(jìn)行止血，保證良好手術(shù)視野。雙極電凝預(yù)凝椎板表面軟組織，清除椎板表面軟組織，刮匙剝離椎板下方黃韌帶，槍鉗沿已剝離的椎板下方區(qū)域咬除部分椎板。球形探頭分離黃韌帶，確保黃韌帶與下方的硬膜囊和神經(jīng)根無聯(lián)系后，用椎板咬齒鉗切除外側(cè)黃韌帶，同時切除神經(jīng)根管入口處2 mm×2 mm骨性組織，沿小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除部分黃韌帶及內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，探查神經(jīng)根管并嘗試輕輕牽拉神經(jīng)根管，如神經(jīng)根牽拉明顯受限，一般是因?yàn)樯窠?jīng)根管過于狹窄，可用槍鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。之后用拉鉤將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，病變的椎間盤即可顯露，切開纖維環(huán)，用髓核鉗夾除病變椎間盤髓核組織。以腦綿或明膠海綿壓迫止血，抗生素鹽水沖洗術(shù)野，注射生物蛋白膠2 mL或玻璃酸鈉2 mL，取出通道管和內(nèi)窺鏡放置橡皮引流條一根，切口做皮內(nèi)縫合。近2年來，該院開展了10例在MED的基礎(chǔ)上結(jié)合射頻治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，患者在局麻下行MED摘除明顯脫垂的椎間盤基礎(chǔ)上，借助C形臂X線透視，定位準(zhǔn)確，操作規(guī)程必須嚴(yán)格，打開射頻儀，將與穿刺針相配套的電極針置入穿刺針內(nèi)。術(shù)中可通過MED的固定工作通道將射頻針插入病變椎間隙的纖維環(huán)內(nèi)，也可通過椎間孔入路、椎板內(nèi)側(cè)緣入路或聯(lián)合入路插入射頻針，定位準(zhǔn)確后，儀器顯示的阻抗應(yīng)該在150~250 Ω之間，用高頻1.0~2.0 mA、低頻2.0~3.0 mA的電進(jìn)行生理刺激，患者沒有劇烈疼痛感及下肢肌肉收縮現(xiàn)象，則表明手術(shù)區(qū)域內(nèi)不存在運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)。依次用60-70-80-90℃進(jìn)行60 s溫度測試。在測試過程中，患者通常會出現(xiàn)原有的癥狀。通過患者對溫度測試所產(chǎn)生疼痛的最大耐受度來確定治療溫度，以此溫度連續(xù)治療4個周期，每個周期60 s。對未脫垂且?guī)в写髾M徑突出物的椎間盤應(yīng)設(shè)計(jì)2~3個靶點(diǎn)，2個靶點(diǎn)的間距應(yīng)不小于0.5 cm，這樣就可以將病變椎間隙破裂、退變的纖維環(huán)予射頻熱凝減壓治療與修補(bǔ)，治療完畢，退出穿刺針。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素、地塞米松，次日在腰圍保護(hù)下離床，但仍以臥床休息為主，并在床上做背伸肌訓(xùn)練。7～15 d拆線出院，1個月內(nèi)避免彎腰。

1.4 臨床效果評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Nakai分級評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。

優(yōu)：癥狀和體征完全消失，對原工作無影響。

良：癥狀和體征基本消失，大強(qiáng)度工作后稍有腰痛或下肢酸脹感，對原工作無影響。

可：癥狀和體征明顯改善，術(shù)后仍有輕度腰痛或下肢酸脹，愿工作強(qiáng)度減輕。

差：癥狀和體征無明顯改善，基本不能從事正常工作與生活。

2 治療結(jié)果

本組病例無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染及其它副損傷發(fā)生。均得到隨訪時間6～24個月，療效見表1。其中10例在MED的基礎(chǔ)上結(jié)合射頻治療儀治療腰椎間盤突出癥的病例療效均為優(yōu)。

表1 療效評估結(jié)果[n(%)]

3 討論

LDH是骨科常見的多發(fā)病,最原始的治療方法采用后路開放式髓核摘除手術(shù),其治療結(jié)果出血多,手術(shù)創(chuàng)傷大,治療時間長。而80年代開始改進(jìn)，采用后側(cè)路經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核切吸術(shù),雖然手術(shù)創(chuàng)傷有減小，但療效較差且并發(fā)癥較多[3]。近些年來，在國內(nèi)外開展起來的椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)技術(shù)，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入同時作神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)來治療LDH，這一微創(chuàng)技術(shù)完美解除了神經(jīng)根壓迫的問題，徹底摘除髓核，最大限度的保持了腰椎力學(xué)的穩(wěn)定。Brayda[4]、宰建國[5]報道了MED腰椎間盤手術(shù)，手術(shù)優(yōu)良率分別為97%和94.7%，與本組手術(shù)優(yōu)良率相近。

椎間盤鏡手術(shù)的優(yōu)越性:①由于冷光源光照度大，鏡下術(shù)野放大，組織顯示清晰，微創(chuàng)器械操作，更準(zhǔn)確安全。②切口小，僅1.6~1.8 cm，損傷小，出血少(約25 mL左右)，恢復(fù)快。③術(shù)后護(hù)理容易，消除了患者懼怕開放手術(shù)的恐懼心理壓力。④直接摘除突出的髓核組織，療效確切。⑤住院時間短，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥手術(shù)操作符合脊柱外科醫(yī)生習(xí)慣，易掌握。射頻消融技術(shù)治療椎間盤突出癥是通過置于椎間盤中消融電極棒尖端的裸露部分發(fā)射射頻能量，從而汽化病變的椎間盤髓核組織。該技術(shù)既能保持髓核細(xì)胞的活力，又能使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，從而縮小椎間盤髓核的體積，減小了椎間盤周圍動脈、脊髓以及組織神經(jīng)根等的壓力，臨床癥狀得到了最大程度的消除和緩解，同時亦可使局部溫度迅速增高，從而改善局部循環(huán)，使因疼痛而引起的肌肉痙攣得以緩解和改善[6]。結(jié)合射頻治療可在術(shù)中將病變椎間隙內(nèi)破裂、退變的纖維環(huán)予射頻熱凝減壓治療與修補(bǔ)，從而盡可能多地保留椎間盤髓核組織，最大限度地保存了椎間盤組織的功能，盡可能維持脊柱穩(wěn)定，減低了術(shù)后再破裂復(fù)發(fā)的幾率，可獲得了更好的療效。并在治療多節(jié)段的腰椎間盤突出癥具有更大的優(yōu)勢。

適應(yīng)證:適應(yīng)于各種類型的LDH初發(fā)病人及經(jīng)過傳統(tǒng)治療沒有治愈者。適用于各種常見病型，對伴有神經(jīng)根管狹窄者可同時進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，不適用與因手術(shù)視野限制而無法操作的椎間孔型和正中央型突出者。對于年齡偏大且伴有明顯小關(guān)節(jié)增生的患者以及椎間盤突出已完全鈣化者都不推薦采用。在MED的基礎(chǔ)上結(jié)合射頻治療還可用于治療多節(jié)段的腰椎間盤突出癥。

禁忌證：①腰椎明顯不穩(wěn)、滑脫、骨折；②椎間盤纖維環(huán)鈣化；③嚴(yán)重的骨性椎管狹窄癥；④嚴(yán)重骨質(zhì)增生導(dǎo)致黃韌帶鈣化、椎板間融合者；⑤肌力明顯減退者；⑥女性患者在經(jīng)期及前后3 d內(nèi)；⑦治療時間過長，通過推拿牽引治療反復(fù)發(fā)作的中老年患者；⑧個別極外側(cè)椎間盤突出者；⑨影像學(xué)資料與臨床表現(xiàn)不一致的病人；⑩有顯著社會、心理因素的患者[7]。

綜上所述，在手術(shù)前定位要明確，其手術(shù)操作熟練的基礎(chǔ)上輔助以一定的手術(shù)技巧；應(yīng)用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療LDH具有療效，如果和射頻相結(jié)合效果更佳，此微創(chuàng)技術(shù)定能為廣大患者接受。

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