馬學(xué)曉，岳 斌，陳伯華，張國慶，相宏飛，胡有谷

腰椎椎間盤突出癥是一種骨科常見病，其病因為椎間盤的退變，突出壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，從而產(chǎn)生一系列癥狀，臨床上治療腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)方法多種多樣，有融合、非融合等不同技術(shù)，其療效和并發(fā)癥也各不相同［1］。單純摘除術(shù)操作簡單、方便，創(chuàng)傷小，療效確切而應(yīng)用較為普及，而文獻(xiàn)中報道其長期療效觀察，尤其是10 年以上隨訪觀察報道較少［2-5］，因此本文回顧性調(diào)查以中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)［6］和日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)［7］腰背痛手術(shù)治療評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行長期療效分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨訪1988 年11 月～1995 年12 月因腰椎椎間盤突出癥在本院行單純髓核摘除術(shù)的患者，通過電話、信函及門診復(fù)查獲得資料完整者(隨訪＞10 年)共54 例，其中男41 例，女13 例;平均43 歲(20～63歲)?；颊呔? 周以上正規(guī)非手術(shù)治療癥狀不緩解，均具有手術(shù)指征。根據(jù)手術(shù)方式分為3 組:①開窗髓核摘除術(shù)組30 例，占55%，其中單間隙24 例(L4/L516 例，L5/S18 例)，雙間隙(L4/L5/S16 例);②半椎板切除髓核摘除術(shù)組18 例，占33%，其中單間隙15 例(L3/L41 例，L4/L57 例，L5/S17 例)，雙間隙3 例(L3/L4/L51 例，L4/L5/S12 例);③全椎板切除髓核摘除術(shù)組共6 例，占12%(L4/L54 例，L3/L4/L5/S11 例，L4/L5/S11 例)。單純腰椎椎間盤突出47例，合并椎管狹窄4 例，合并馬尾綜合征2 例，合并滑脫1 例。首發(fā)癥狀:腰痛28 例，肢體放射痛11 例，腰痛并肢體放射痛15 例。主要臨床表現(xiàn):腰痛43 例，占79.6%;小腿內(nèi)外側(cè)和/或足背麻木(感覺異常)47例，占87.0%;直腿抬高試驗陽性39 例，占72.2%;腱反射異常32 例，占59.3%;拇背伸肌力減弱33 例，占61.1%;下肢肌萎縮15 例，占27.8%。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，腰腿疼痛、麻木癥狀緩解，腰椎活動度正常，直腿抬高試驗＞70°、神經(jīng)功能恢復(fù)(下肢皮膚淺感覺正常，踇趾背伸肌力正常5 級，跟腱反射正常)，并能恢復(fù)原來的工作和生活;良，腰腿疼痛、麻木癥狀部分緩解，腰椎活動度基本正常，神經(jīng)功能接近正常;可，臨床癥狀和陽性體征部分緩解，患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適;差，治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。

根據(jù)腰背痛JOA 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，各項功能均正常為29 分，各項功能均喪失為0 分。記錄術(shù)前、術(shù)后JOA 評分。利用公式計算JOA 改善率:JOA 改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定中優(yōu)良率的比較采用Pearson Chi-Square test。腰背痛JOA 評分中JOA 改善率比較采用Kruskal-Wallis test。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定結(jié)果見表1。半椎板切除組優(yōu)良率最高，開窗組次之，全椎板切除組最低，但3 組之間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義與(P ＞0.05)。腰背痛JOA 手評分標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果見表2。

3 組術(shù)前JOA 評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);3組術(shù)后JOA評分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);3組術(shù)后JOA評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。半椎板切除組術(shù)后改善率最高，開窗組次之，全椎板組最低，但3 組間JOA 改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義與(P ＞0.05)。

表1 3 組療效比較Tab.1 Curative effect comparison among 3 groups

表2 3 組術(shù)后JOA 改善率比較Tab.2 JOA improvement rate comparison among 3 groups

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計當(dāng)診斷明確后，有10%～20% 患者需要手術(shù)治療［1］。目前手術(shù)方法多種多樣，眾所周知，單純髓核摘除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥具有損傷小、破壞結(jié)構(gòu)少、術(shù)后恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少等特點，已被廣大脊柱外科醫(yī)師所接受，但其遠(yuǎn)期療效尤其是＞10 年隨訪病例報道較少。因此本研究從其遠(yuǎn)期隨訪出發(fā)，深入研究對比單純髓核摘除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥的療效。

侯樹勛等［2］報道104 例隨訪8～20 年的行單純髓核摘除術(shù)的腰椎椎間盤突出癥的患者，其開窗組優(yōu)良率為83.8%，半椎板組為77.3%，全椎板組為43.5%，其認(rèn)為開窗組和半椎板組能獲得較好的療效。而本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)開窗組總優(yōu)良率為83.3%，半椎板組總優(yōu)良率為88.9%，全椎板組總優(yōu)良率為66.7%，3 組之間優(yōu)良率無顯著差異，即開窗、半椎板切除和全椎板切除治療腰椎椎間盤突出癥均可獲得良好遠(yuǎn)期療效，與其他文獻(xiàn)報道的差異可能與全椎板切除組隨訪例數(shù)較少、手術(shù)技巧不同、患者年齡構(gòu)成不同等有關(guān)。

腰背痛JOA 評分是一種客觀量化的評定方法，通過手術(shù)前后分值的變化可以了解術(shù)后改善程度［8］。本組54 例患者術(shù)前JOA 評分平均7.86 分，術(shù)后平均22.86 分。術(shù)前各隨訪組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后各隨訪組JOA 評分較術(shù)前均有明顯提高。術(shù)后3 組JOA 改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即3組方法均有良好的遠(yuǎn)期療效，這與中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定結(jié)果一致。

開窗髓核取出術(shù)與半椎板切除減壓術(shù)的優(yōu)良率(JOA 改善率)均稍高于全椎板切除減壓術(shù)。其原因可能有:①全椎板切除減壓病例多為馬尾綜合征與巨大的椎間盤突出患者，病情較重，與手術(shù)療效差有關(guān);②全椎板減壓對脊柱穩(wěn)定性的影響較大，破壞后柱結(jié)構(gòu)較多，影響脊柱穩(wěn)定性，容易造成失穩(wěn)［8］。

本研究結(jié)果顯示在選擇手術(shù)方式時應(yīng)遵循有限化原則，并且根據(jù)突出椎間盤的不同位置及病理類型采取合適的手術(shù)方法。癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)在一側(cè)且單間隙的突出盡量采用開窗法，雙間隙突出可采用半椎板切除，雙側(cè)的癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)可采用雙側(cè)開窗，除巨大的中央型硬膜囊內(nèi)椎間盤突出外，應(yīng)盡量避免全椎板切除手術(shù)［2］。即能做開窗髓核取出術(shù)者，不做半椎板切除減壓術(shù);能做半椎板切除減壓術(shù)者，不做全椎板切除減壓術(shù)［8］。手術(shù)應(yīng)盡量減少肌肉、韌帶的剝離，減少結(jié)構(gòu)破壞，將手術(shù)創(chuàng)傷減至最低程度。如患者術(shù)前即有脊柱失穩(wěn)的表現(xiàn)與影像學(xué)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)考慮內(nèi)固定及植骨融合。手術(shù)中應(yīng)注意在充分減壓的基礎(chǔ)上最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，這是獲得良好的遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

總之，腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)治療，特別是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)開展至今已近70 年［1］，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下均取得了一定的或令人滿意的治療效果。其中單純髓核摘除術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效，不失為一種優(yōu)良的手術(shù)方法，但需要增加樣本量及隨訪時間從而得出更為客觀的結(jié)論。

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