謝 波，鞠昌萍，孫子林，韓 晶，劉莉莉

糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響研究

謝 波，鞠昌萍，孫子林，韓 晶，劉莉莉

目的 評(píng)價(jià)糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響。方法 將196例2型糖尿病患者根據(jù)入院順序分為試驗(yàn)組124例和對(duì)照組72例。試驗(yàn)組采用自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)模式，即給予初期為期5個(gè)半天的糖尿病集中培訓(xùn)加后續(xù)的強(qiáng)化隨訪 (包括活動(dòng)、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等方式);對(duì)照組采用常規(guī)的糖尿病教育，即給予分次糖尿病教育指導(dǎo)和后續(xù)的定期隨訪。于入組時(shí)、入組后6個(gè)月、12個(gè)月采用糖尿病自我效能量表評(píng)價(jià)糖尿病患者的自我效能水平，使用編制的調(diào)查問(wèn)卷記錄患者的一般情況、糖化血紅蛋白等資料，進(jìn)行不同教育模式對(duì)自我效能的影響分析。結(jié)果 試驗(yàn)組患者入組時(shí)、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月的自我效能得分分別為 (7.5±1.3)分、(8.3±1.1)分、(8.2±1.2)分，對(duì)照組患者分別為 (7.2±1.1)分、(7.9±0.9)分、(7.5±0.8)分，入組時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，隨訪6個(gè)月、12個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。試驗(yàn)組患者入組時(shí)、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月的糖化血紅蛋白水平分別為 (8.7±2.1)%、(6.7±1.0)%、(7.1±1.2)%，對(duì)照組患者分別為 (9.2±2.2)%、(7.5±1.4)%、(7.6±1.1)%，入組時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，隨訪6個(gè)月、12個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。自我效能得分與糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān) (r=－0.14，P＜0.05)。結(jié)論 糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)模式在改善2型糖尿病患者的自我效能方面更有效。

糖尿病，2型;自我管理;自我效能;影響

糖尿病及其并發(fā)癥的綜合預(yù)防與治療是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于糖尿病是一種可防、可控、不可治愈的慢性、非傳染性、終生性疾病，需要患者承擔(dān)起疾病的長(zhǎng)期自我管理任務(wù)。患者行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病自我管理教育 (diabetes mellitus self－management education，DMSE)成功與否的標(biāo)志之一［1］。而自我效能是健康行為改變最佳的提示因子［2］。根據(jù)Bandura等［3］的社會(huì)認(rèn)知學(xué)理論，人具有通過(guò)自己的行動(dòng)產(chǎn)生效果的力量。不同領(lǐng)域的實(shí)證研究表明，自我效能感與行為及績(jī)效有重要關(guān)系［4－5］。本研究旨在探討糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象來(lái)源于江蘇省衛(wèi)生廳課題2型糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目中某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科2007年觀察的196例2型糖尿病患者，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃樵囼?yàn)組124例和對(duì)照組72例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)修訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)可定期前來(lái)隨訪;(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、腦、腎、眼、足和神經(jīng)病變并發(fā)癥 (如增殖性視網(wǎng)膜病，腎?、羝?，嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病);(2)有精神異常的患者;(3)同時(shí)患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療患者;(4)正在參加其他研究課題的患者。兩組患者的性別、年齡、病程、工作狀況、文化程度、醫(yī)療保障類型及經(jīng)濟(jì)收入水平等一般資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組采用自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)方案，對(duì)照組采用常規(guī)的糖尿病教育方案。(1)試驗(yàn)組的自我管理方式由短期集中強(qiáng)化教育和后續(xù)的強(qiáng)化隨訪構(gòu)成。給予試驗(yàn)組患者自編教材，在專用教室接受連續(xù)5個(gè)半天的糖尿病自我管理教育。教育的內(nèi)容涵蓋理論與實(shí)踐，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)以及血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、健康營(yíng)養(yǎng)餐、運(yùn)動(dòng)等實(shí)踐技能。此外，患者接受每周1次的短信、每月1次的電話提醒，每季度參加1次糖尿病自我管理沙龍，并可自由瀏覽糖尿病自我管理網(wǎng)站的相關(guān)信息進(jìn)行相關(guān)咨詢?；颊咴?個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月到門(mén)診各隨訪1次，研究者根據(jù)患者記錄和監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的自我管理教育指導(dǎo)，以進(jìn)一步強(qiáng)化自我管理的效果。(2)對(duì)照組的教育方式由常規(guī)的分次教育和定期隨訪構(gòu)成?；颊咴趯Ｓ媒淌医邮苊恐?次、每次半天、5周為一周期的分次糖尿病教育。隨訪同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集方法 一般資料:在入組時(shí)由研究者填寫(xiě)，包括入組時(shí)間、性別、年齡、病程、并發(fā)癥、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障類型等。臨床控制指標(biāo):體質(zhì)指數(shù)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖在患者入組時(shí)，由研究者測(cè)量并填寫(xiě);糖化血紅蛋白、血脂為同一所醫(yī)院指定實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)值，入組時(shí)、6個(gè)月隨訪時(shí)、12個(gè)月隨訪時(shí)由研究者根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果填寫(xiě)。

表1 兩組患者的一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general condition between two groups

自我效能的評(píng)估采用翻譯的糖尿病自我效能量表進(jìn)行測(cè)量，該量表是美國(guó)斯坦福大學(xué)Lorig等［6］在對(duì)糖尿病患者自我管理的研究過(guò)程中設(shè)計(jì)的，共包括8個(gè)項(xiàng)目，反映了糖尿病患者在多個(gè)方面的自我效能，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理和病情控制等。項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1表示完全沒(méi)有信心，10表示絕對(duì)有信心，10個(gè)項(xiàng)目的平均分反映了自我效能水平，得分越高說(shuō)明自我效能水平越高，量表的最終得分范圍為1～10分。經(jīng)專家評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù) (CVI)為1.00;經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，量表的Cronbach's α為0.75［7］。自我效能指標(biāo)在入組時(shí)、6個(gè)月隨訪時(shí)、12個(gè)月隨訪時(shí)，研究者對(duì)患者做出解釋后，由糖尿病患者本人填寫(xiě)，文盲者可由研究者詢問(wèn)后代填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);糖化血紅蛋白值與自我效能的關(guān)系采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者主要臨床控制指標(biāo)和自我效能的比較干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓、體質(zhì)指數(shù)及自我效能得分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 干預(yù)后兩組患者自我效能得分和糖化血紅蛋白水平比較干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的糖化血紅蛋白水平與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為79.00、48.68、37.70、42.81，P＜0.01)。干預(yù) 6個(gè)月、12個(gè)月后試驗(yàn)組患者的糖化血紅蛋白水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為16.27、4.54，P＜0.01)。

干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的自我效能得分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為28.27、14.12，P＜0.01)。干預(yù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的自我效能得分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=19.88，P＜0.01);對(duì)照組患者的自我效能得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=2.46，P=0.12)。干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后試驗(yàn)組患者的自我效能得分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為7.14、19.92，P＜0.01，見(jiàn)表3)。

表2 兩組干預(yù)前主要觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of main data between two groups before the intervention

表2 兩組干預(yù)前主要觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of main data between two groups before the intervention

組別 例數(shù)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)(mm Hg)舒張壓(mm Hg)收縮壓 體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)自我效能得分(分)試驗(yàn)組 124 6.2±1.0 9.0±2.1 8.7±2.1 4.7±0.9 1.5±1.1 2.9±0.8 1.2±0.4 130.7±16.1 82.3±10.4 24.2±2.8 7.5±1.3對(duì)照組 72 6.5±1.1 9.5±2.1 9.2±2.2 4.8±1.4 1.4±1.0 3.0±0.9 1.2±0.3 129.5±16.0 82.0±10.3 25.0±3.3 7.2±1.1 F 4 2.41 P值 0.06 0.08 0.08 0.37 0.62 0.77 0.26 0.62 0.83 0.0值3.69 3.07 3.04 0.81 0.24 0.09 1.29 0.25 0.05 3.3 7 0.12

表3 兩組干預(yù)前后自我效能得分和糖化血紅蛋白水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of scores of self－efficacy and HbA1cbetween two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后自我效能得分和糖化血紅蛋白水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of scores of self－efficacy and HbA1cbetween two groups before and after intervention

注:與自身干預(yù)前比較，*P＜0.05;與自身隨訪6個(gè)月比較，★P＜0.05

個(gè)月試驗(yàn)組 124 7.5±1.3 8.3±1.1* 8.2±1.2* 8.7±2.1 6.7±1.0* 7.1±1.2組別 例數(shù) 自我效能得分(分)入組時(shí) 隨訪6個(gè)月 隨訪12個(gè)月糖化血紅蛋白(%)入組時(shí) 隨訪6個(gè)月 隨訪12＊★對(duì)照組 72 7.2±1.1 7.9±0.9* 7.5±0.8★ 9.2±2.2 7.5±1.4* 7.6±1.1*F 2.41 7.14 19.92 3.04 16.27 4.54 P值值0.12 ＜0.01 ＜0.01 0.08 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白和自我效能的關(guān)系 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平和自我效能得分間存在線性相關(guān)(r= －0.14，P＜0.05)。

3 討論

自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力自信心［8］。由于糖尿病治療的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性及嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要涉及不良行為習(xí)慣的調(diào)整或改變，持續(xù)的癥狀管理，需要人們樹(shù)立信心，相信采取健康的行為是最正確的選擇，并堅(jiān)信自己能夠克服可能遇到的障礙。糖化血紅蛋白是反映糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制水平的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平與自我效能水平呈負(fù)相關(guān)。因此，有效的提高糖尿病患者的自我效能有利于糖尿病患者的血糖控制。

Bandura［8］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，自我效能的形成與變化受直接經(jīng)驗(yàn) (過(guò)去成功地完成某行為)、口頭勸說(shuō)、間接經(jīng)驗(yàn)、生理和心理反應(yīng)四種信息源的影響，它們分別傳遞著一定的效能信息，影響人的效能水平。因此，可根據(jù)效能來(lái)源制定增強(qiáng)自我效能的干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，6個(gè)月隨訪時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組的糖尿病自我效能水平均較干預(yù)前提高，說(shuō)明兩種糖尿病教育方式都能提高糖尿病患者的自我效能，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)論相一致［9］。組間比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的自我效能水平均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明試驗(yàn)組采取的各種干預(yù)方式對(duì)于增進(jìn)糖尿病患者的自我效能有更好的效果。干預(yù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組的自我效能仍保持在一個(gè)較高的水平，而對(duì)照組的自我效能水平則有所下降，與干預(yù)前自我效能水平無(wú)差異，說(shuō)明試驗(yàn)組所采取的干預(yù)方式更能起到持續(xù)、穩(wěn)定的效果，有助于患者信心的維持。試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)中，均強(qiáng)調(diào)了直接經(jīng)驗(yàn)的作用。直接經(jīng)驗(yàn)是對(duì)個(gè)體自我效能影響最顯著的因素，教會(huì)糖尿病患者掌握自我管理的技能，通過(guò)自我管理行為使血糖逐漸降低并得到有效控制，這種成功經(jīng)驗(yàn)可以激發(fā)患者的自我效能。同時(shí)不間斷的醫(yī)患之間的隨訪交流，針對(duì)患者的不同情況給予指導(dǎo)、反饋，幫助其解決生理上和心理上的不適，使患者覺(jué)得備受重視，從而不斷地提高患者的自我效能。在試驗(yàn)組的干預(yù)中，不但強(qiáng)調(diào)對(duì)其直接經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)化，也注重對(duì)其間接經(jīng)驗(yàn)的傳播。間接經(jīng)驗(yàn)也是影響自我效能的因素之一，在試驗(yàn)組中建立了糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)。每季度患者之間的交流活動(dòng)使得某些患者成功控制疾病癥狀的經(jīng)驗(yàn)得以傳播，可以幫助患者建立信心，加強(qiáng)自我效能。此外，電話隨訪、短信、網(wǎng)絡(luò)咨詢等干預(yù)形成不斷強(qiáng)化的言語(yǔ)鼓勵(lì)，這也是提高患者自我效能水平的重要方法［10］。

本研究的不足之處在于按照時(shí)間點(diǎn)入組患者，未能做到完全隨機(jī)。干預(yù)后結(jié)果顯示各隨訪間期內(nèi)試驗(yàn)組和對(duì)照組的體質(zhì)指數(shù)、血脂、血壓的改變不顯著，提示糖尿病患者普遍對(duì)體質(zhì)量、血壓、血脂關(guān)注不夠，故應(yīng)在今后的教育模式中進(jìn)一步提高患者對(duì)血壓、血脂、體質(zhì)量等指標(biāo)的重視。本研究也提示，間接經(jīng)驗(yàn)的分享對(duì)于維持自我效能進(jìn)而維持血糖控制的效果具有重要意義，因此在糖尿病患者的自我管理中，可以更多地開(kāi)展患者之間的交流活動(dòng) (如同伴支持［11］)，促進(jìn)患者之間經(jīng)驗(yàn)的分享，維持患者的信心，提高其生活滿意度。

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Effect of Education Network for Diabetes Self－management on Self－efficacy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

XIE Bo，JU Chang － ping，SUN Zi － lin，et al.Institute of Diabetes，Medical School，Department of Endocrinology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009，China

ObjectiveTo evaluate the effect of education network for diabetes self－management on the self－efficacy in patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsTotally 196 patients with type 2 diabetes mellitus were assigned to trial group(n=124)and control group(n=72)according their order of admission.The patients in the trial group were treated with mode of education network for diabetes self－management:diabetes self－management training for 5 sequential half－a－days in a diabetes healthy school and subsequent consolidating follow －up(activity，telephones，short messages，website，etc).While the patients in the control group were treated with conventional education on diabetes:fractionated diabetes education guidance and subsequent regular follow －up.A Chinese version of self－efficacy scale was used to evaluate the level of diabetes self－efficacy respectively 6 and 12 months later;and a self－designed inventory was used to record the patients'general conditions，and glycosylated hemoglobin(HbA1c)，so as to analyze the self－efficiency under the different modes.ResultsThe self－efficiency scores of the patients in the trial group were(7.5±1.3)at the beginning，(8.3±1.1)sex months later，and(8.2±1.2)12 months later，respectively.While those of the patients in the control group were(7.2±1.1)， (7.9±0.9)，and(7.5±0.8)，respectively，with no significant difference at the beginning between the two groups(P ＞0.05)，but with significant differences both 6 and 12 months later(P＜0.05).The HbA1clevels of the patients in the trial group were(8.7±2.1)%at the beginning，(6.7 ±1.0)%sex months later，and(7.1 ±1.2)%12 months later，respectively.While those of the patients in the control group were(9.2±2.2)%，(7.5±1.4)%，and(7.6±1.1)%，respectively，with no significant difference at the beginning between the two groups(P＞0.05)，but with significant differences both 6 and 12 months later(P＜0.05).And the self－efficiency score and the HbA1clevel were negatively correlated(r= －0.14，P ＜0.05).ConclusionThe mode of education network for diabetes self－management is more effective to improvement of self－efficacy in patients with type 2 diabetes mellitus.

Diabetes mellitus，type 2;Self－management;Self－efficacy;Influence

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3610－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.014

江蘇省衛(wèi)生廳重大科研項(xiàng)目 (K200608);江蘇省科技廳自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目 (BK2010087)

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院糖尿病研究所，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科

孫子林，210009江蘇省南京市，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院糖尿病研究所，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科;

E－mail:sunzilin1963@yahoo.com.cn

2012－07－10;

2012－09－06)

(本文編輯:閆行敏)