甄希成，陳 新，白 巍

傳統(tǒng)按摩結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者股四頭肌橫截面積的影響研究

甄希成，陳 新，白 巍

目的 觀察傳統(tǒng)按摩結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者股四頭肌橫截面積的影響。方法 選取沈陽(yáng)第七人民醫(yī)院康復(fù)科經(jīng)顱腦CT或MRI確診的偏癱患者20例，隨機(jī)分為治療組 (10例)及對(duì)照組 (10例)。兩組均接受傳統(tǒng)按摩治療，治療組在此基礎(chǔ)上使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)下肢，并比較兩組治療前后股四頭肌橫截面積。結(jié)果 治療組與對(duì)照組治療前大腿中段股四頭肌橫斷面積 〔(68.5±6.4)cm2與 (69.2±5.6)cm2〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);經(jīng)過(guò)1.5個(gè)月的治療，兩組大腿中段股四頭肌橫斷面積 〔(66.7±5.7)cm2與 (60.6±5.8)cm2〕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 傳統(tǒng)按摩結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能減輕腦卒中患者股四頭肌萎縮程度，同時(shí)減小康復(fù)治療師的工作量，也為腦卒中患者肌肉萎縮現(xiàn)象的防治提供了新手段。

運(yùn)動(dòng)療法，持續(xù)被動(dòng)性;卒中;肌萎縮

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、致殘率及病死率的疾病，常出現(xiàn)痙攣狀態(tài)導(dǎo)致肌萎縮，它是降低功能性活動(dòng)能力的重要因素，也是康復(fù)進(jìn)程中的主要障礙之一。其后貴癥的治療主要運(yùn)用傳統(tǒng)按摩手法治療以及湯藥配合針灸［1］。雖然有一定的療效，但這種傳統(tǒng)的方法難以完全保證客觀療效。

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) (continuous passive motion，CPM)是一種完全依靠外力幫助來(lái)完成的運(yùn)動(dòng)，以往主要用于減少康復(fù)訓(xùn)練所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直等不良后果［2］，但在改善肌萎縮的臨床應(yīng)用研究中并不多見(jiàn)。CT可以直接地對(duì)肌肉的形態(tài)進(jìn)行描述，通過(guò)肌肉的形態(tài)指標(biāo)或肌肉的橫斷面積，推測(cè)肌肉力量。本研究將傳統(tǒng)按摩和CPM訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行康復(fù)治療，并通過(guò)對(duì)腦卒中患者肌肉CT的橫斷面掃描，從形態(tài)學(xué)角度探討CPM與常規(guī)治療對(duì)患者股四頭肌橫斷面積的影響，探索肌肉形態(tài)特征與肌肉收縮間的內(nèi)在規(guī)律，為研究持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能否部分替代下肢大肌群的按摩手法治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月—2010年5月沈陽(yáng)第七人民醫(yī)院康復(fù)科經(jīng)顱腦CT或MRI確診的偏癱患者20例，均無(wú)認(rèn)知障礙，檢查配合，患側(cè)肌張力改良Ashworth評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)，病程為腦卒中康復(fù)過(guò)程的亞急性期，Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能三級(jí)。臨床表現(xiàn):典型的偏癱異常運(yùn)動(dòng)模式，下肢張力增高、痙攣，運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙。將20例患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組10例，男4例，女6例;年齡55～69歲，平均59歲。對(duì)照組10例，男7例，女3例;年齡54～72歲，平均60歲。兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法，治療師每天先行30 min康復(fù)手法按摩治療，站立架最大牽伸體位30 min，再行常規(guī)行走康復(fù)訓(xùn)練1.5 h，總計(jì)治療時(shí)間2.5 h，療程1.5個(gè)月。治療組先利用德國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)K1型下肢CPM康復(fù)訓(xùn)練器 (沈陽(yáng)體育學(xué)院冬季運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目技術(shù)診斷與功能評(píng)定實(shí)驗(yàn)室)治療患肢30 min，然后治療師行30 min康復(fù)手法按摩治療，站立架最大牽伸體位30 min，再利用下肢CPM康復(fù)訓(xùn)練器治療患肢60 min，最后做常規(guī)行走訓(xùn)練 (不計(jì)治療時(shí)間)，總計(jì)治療時(shí)間2.5 h，療程1.5個(gè)月。治療前均向患者介紹康復(fù)治療過(guò)程，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者的配合和理解。

1.2.2 判定方法 兩組患者分別于入院及入院后1.5個(gè)月采用螺旋CT對(duì)兩組患者大腿中段進(jìn)行斷層掃描，橫斷面層厚取8 mm(見(jiàn)圖1)。掃描后，CT影像分析采用麥克奧迪實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司出品的Motic Images Advanced 3.0測(cè)試系統(tǒng)軟件。比較兩組患者治療前后股四頭肌橫斷面積的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 CT斷層掃描定位Figure 1 A cross－section of the middle of thigh

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組治療前大腿中段股四頭肌橫斷面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);經(jīng)過(guò)1.5個(gè)月的治療，兩組大腿中段股四頭肌橫斷面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者治療前后大腿中段股四頭肌橫斷面積比較 ±s，cm2)Table 1 Comparison of cross areas of the two groups before and after the treatment

表1 兩組患者治療前后大腿中段股四頭肌橫斷面積比較 ±s，cm2)Table 1 Comparison of cross areas of the two groups before and after the treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組10 68.5±6.4 66.7±5.7對(duì)照組 10 69.2±5.6 60.6±5.8 t 0.297 2.378 P值值0.770 0.029

3 討論

痙攣是腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥之一，由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動(dòng)增高引起，是以速度依賴(lài)性牽張反射增強(qiáng)為特征的肌肉張力異常［3］。腦卒中后由于中樞運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的互相制約、相互作用失衡，造成γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能過(guò)度釋放，出現(xiàn)原動(dòng)肌肌肉過(guò)度活躍，同時(shí)合并拮抗肌軟弱和低肌張力，導(dǎo)致肌肉活動(dòng)失衡，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體難以發(fā)動(dòng)、調(diào)節(jié)和維持精確的動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失能［4］。

根據(jù)以往的研究，多數(shù)腦卒中患者易出現(xiàn)患側(cè)伸膝肌群的痙攣［5］。也就是說(shuō)當(dāng)屈膝時(shí)，其對(duì)抗肌即患側(cè)股四頭肌參與成分明顯多于健側(cè)，而伸膝時(shí)的健、患側(cè)對(duì)抗肌即股二頭肌參與成分并無(wú)明顯差異。對(duì)腦卒中的早期或進(jìn)展期的患者，有計(jì)劃應(yīng)用CPM康復(fù)治療儀，將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于肌張力，逐步使患病的股四頭肌恢復(fù)正常的肌張力，從而達(dá)到正常的生理運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。該方法的原理是針對(duì)肌痙攣產(chǎn)生的原因，對(duì)股四頭肌肌肉反復(fù)牽拉，有助于降低支配該肌肉神經(jīng)的敏感性，特別是范圍的運(yùn)動(dòng)，可以有效改善痙攣狀態(tài)，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，從而使肌萎縮現(xiàn)象減輕，提高康復(fù)效果。Bomemann等［6］發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)骨骼肌萎縮最終會(huì)引起成肌細(xì)胞的喪失，但骨骼肌萎縮時(shí)存在著成肌細(xì)胞的增殖和分化，當(dāng)成肌細(xì)胞的融合修復(fù)作用不能抵消肌纖維的缺失時(shí)，骨骼肌才表現(xiàn)為萎縮。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是單純的傳統(tǒng)按摩治療還是傳統(tǒng)按摩結(jié)合CPM的治療，都可以不同程度地減少骨骼肌萎縮。二者均是發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組作用，對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行有目的地活動(dòng)，其相應(yīng)支配腦功能區(qū)的血流明顯增加，這是藥物所不能達(dá)到的，可促進(jìn)各類(lèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)并且促進(jìn)血液循環(huán)，防止癱瘓肢體廢用性萎縮，克服肌張力增強(qiáng)、肢體疼痛等不良反應(yīng)。另由于被動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)周?chē)窠?jīng)的刺激，改善中樞神經(jīng)功能，保持其緊張度和興奮度，這是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)中樞神經(jīng)最有效的刺激形式。隨著多次重復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)活動(dòng)的興奮性、靈活性及反應(yīng)性都得以提高，由此再對(duì)骨骼肌形成正常支配，建立良性循環(huán)，使骨骼肌恢復(fù)正常功能。而這種相對(duì)低速度下的反復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)，可增加參與運(yùn)動(dòng)肌纖維的數(shù)量，且肌纖維會(huì)稍有增粗，還可一定程度的預(yù)防肌肉萎縮發(fā)生。

本研究采用CPM的傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)用于臨床治療腦卒中患者，針對(duì)其患肢進(jìn)行CPM訓(xùn)練，采用中立位模式，即從0°～45°、45°～90°治療范圍中，以45°為中心小范圍運(yùn)動(dòng)，逐漸擴(kuò)大到全范圍運(yùn)動(dòng)，速度由慢到快。對(duì)抗患側(cè)伸膝肌群的痙攣的訓(xùn)練，治療時(shí)間只有達(dá)到1.5 h以上才能產(chǎn)生療效。如果在患者康復(fù)期間，能夠測(cè)量患者相關(guān)肌肉的橫斷面積的改變，就能更加客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)以上兩種療法對(duì)患者康復(fù)所起的作用。目前測(cè)量肌肉大小的方法有人體測(cè)量法、B超、CT和MRI等，其中后兩種方法測(cè)量肌肉形態(tài)最為準(zhǔn)確，可以更加直接地對(duì)肌肉的形態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)評(píng)價(jià)具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示CPM抗肌萎縮的療效優(yōu)于單純傳統(tǒng)按摩，這是由于其治療具有良好的客觀性，不受其他人為因素的影響。另外，在治療師按摩治療之后運(yùn)用CPM，可以更好地保留治療效果，這也是其中原因之一。

綜上所述，相對(duì)傳統(tǒng)療法，CPM康復(fù)訓(xùn)練器可有效減少腦卒中患者股四頭肌萎縮程度，能更好地促進(jìn)患者康復(fù)。并減輕康復(fù)治療師的工作量，作為綠色、安全、易操作的治療方法值得推廣應(yīng)用。

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Effect of Traditional Strumming Massage Technique Plus Continuous Passive Motion on the Cross Areas of Quadriceps in Patients with Stroke

ZHEN Xi－ cheng，CHEN Xin，BAI Wei.Sports Science of Human Body System，Shenyang Institute of Physical Education，Shenyang 110102，China

ObjectiveTo investigate the effect of traditional strumming massage technique plus continuous passive motion(CPM)on the cross areas of quadriceps at the patients with stroke.Methods Totally 20 patients with stroke were randomized into CPM group(n=10)and control group(n=10).The CPM group was treated with traditional strumming massage technique plus CPM whereas the control group

traditional strumming massage technique alone.The cross areas of quadriceps before and after treatment were measured and compared.ResultsThe cross areas of quadriceps were not significantly different between the CPM group and control group before treatment〔(68.5±6.4)cm2vs.(69.2±5.6)cm2〕(P ＞0.05).One and a half months after the treatment，however，the difference became significant 〔(66.7 ±5.7)cm2vs.(60.6 ±5.8)cm2〕(P＜0.05).ConclusionThe traditional strumming massage technique plus CPM can slow down the muscular atrophy rate of quadriceps in patients with stroke.It can reduce the work load of therapists and provides a new option for the management of muscular atrophy in these patients.

Motion therapy，continuous passive;Stroke;Muscular atrophy

R 493.2

A

1007－9572(2012)10－3366－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.053

遼寧省教育廳2009年度高等學(xué)校科研項(xiàng)目計(jì)劃(2009A805)

110102遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院

2012－03－06;

2012－09－11)

(本文編輯:張小龍)