劉梅麗

河南開封縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 開封 475100

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)安全性的提高及各種社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年升高，由此造成的瘢痕子宮再孕率也逐年增多，與瘢痕子宮有關(guān)的分娩并發(fā)癥也呈上升趨勢(shì)。其中術(shù)中大出血是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命。本研究納入近年于我院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦以探討術(shù)中出血原因，為預(yù)防措施的采取提供基礎(chǔ)資料。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 將2008－01—2010－12于我院再次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦145例納入實(shí)驗(yàn)組行回顧性分析，年齡20～43歲，平均(31.2±12.3)歲，孕周37～42周;納入同時(shí)期因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)的非瘢痕子宮產(chǎn)婦217例作為對(duì)照組，年齡19～44歲，平均(30.7±13.9)歲，孕周 38～41周。2組產(chǎn)婦年齡及孕周無顯著差異。納入標(biāo)準(zhǔn):行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦及因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)的非瘢痕子宮產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn):患嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病和凝血功能障礙的血液系統(tǒng)疾病者，及選擇陰道分娩等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及失血量的估計(jì):所有產(chǎn)婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前將敷料稱重。胎兒娩出后用干紗布蘸吸出血處，常規(guī)縫合壁層腹膜。將使用過的紗布和會(huì)陰墊稱重，根據(jù)血液比重計(jì)算術(shù)中出血量［1］。

1.2.2 評(píng)估方法:比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、及凝血指標(biāo)和血紅蛋白水平變化;分析實(shí)驗(yàn)組術(shù)中大出血原因.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)與對(duì)照組比較顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間(t=2.33)、胎兒娩出至術(shù)畢時(shí)間(t=1.96)、剖宮產(chǎn)總時(shí)間(t=2.05)及術(shù)中出血量(t=2.16)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。(2)2組血漿纖維蛋白原和血漿凝血酶原時(shí)間在手術(shù)前后均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.21，t=0.87);2組血紅蛋白水平在術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.35)，但是實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血紅蛋白水平較對(duì)照組低，實(shí)驗(yàn)組降低程度更為明顯，t=1.88，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)實(shí)驗(yàn)組發(fā)生術(shù)中大出血6例，發(fā)生率為4.14%。其中因胎盤因素出血者占5例，另1例為切口撕裂出血。在胎盤因素中，2例為胎盤位于子宮瘢痕處，出血嚴(yán)重，2 000～2 100 mL;3例為胎盤粘連和部分植入，出血1 000～1 200 mL。

表1 2組各指標(biāo)比較

3 討論

隨著首次剖宮產(chǎn)率的增加，近年來瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率也逐年增加。產(chǎn)婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)的原因較多，主要包括下列原因:(1)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的完善及手術(shù)相關(guān)麻醉、抗感染及鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性大大提高。(2)社會(huì)因素對(duì)生產(chǎn)方式的選擇產(chǎn)生很大的影響，例如孕婦不愿承受自然分娩帶來的疼痛，害怕試產(chǎn)失敗，擔(dān)心胎兒缺氧后出生缺陷，珍貴兒數(shù)量增加，以及醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化等［2］。雖然選擇剖宮產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦是一種更為有利的方式，但卻因此形成瘢痕子宮，為再次妊娠及分娩帶來多種風(fēng)險(xiǎn)。由于陰道分娩可帶來子宮破裂及胎兒窒息的危險(xiǎn)，故以往在臨床中對(duì)瘢痕子宮再次分娩者傾向采用剖宮產(chǎn)的方式［3］。但是目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)并非該類產(chǎn)婦的絕對(duì)適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇分娩方式，以減少剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，如出血和子宮周圍臟器損傷等。

研究發(fā)現(xiàn)，由于具有剖宮產(chǎn)史，該類產(chǎn)婦多存在腹直肌與腹膜的粘連而使解剖結(jié)構(gòu)不清，因而對(duì)手術(shù)操作帶來難度，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)［4］。我們的研究中非瘢痕子宮者剖宮產(chǎn)總時(shí)間為(46.5 ±12.4)min，而瘢痕子宮者為(60.3 ±16.8)min，后者時(shí)間明顯長(zhǎng)。另一方面，無剖宮產(chǎn)史的非瘢痕子宮者的術(shù)中出血量為(296.3±124.7)mL，而瘢痕子宮者術(shù)中出血量為(374.6±185.3)mL，后者比前者明顯多。血紅蛋白水平的降低也客觀反映了失血情況，瘢痕子宮者術(shù)后較術(shù)前下降(19.1±8.5)g/L，也比非瘢痕子宮者(11.3±9.2)g/L顯著多。由此反映出瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要原因。另外，瘢痕子宮者由于胎盤因素、宮縮乏力等原因，在再次剖宮產(chǎn)中大出血的發(fā)生率也是增加的［5］，在我們的研究資料中，瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生6例大出血。其中2例胎盤位于子宮瘢痕處者出血嚴(yán)重，發(fā)生失血性休克，情況危急。因此要預(yù)防上述不良情況的發(fā)生，最為重要的還是要降低首次剖宮產(chǎn)率［6］。

要降低剖宮產(chǎn)率首先要改變?cè)袐D、家屬甚至部分醫(yī)護(hù)人員的觀念，應(yīng)認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)是分娩的急救方式，而不是作為正常分娩的選擇方式。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行相關(guān)教育及正面引導(dǎo)，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心。另一方面，醫(yī)生應(yīng)對(duì)孕婦的生產(chǎn)條件進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，選擇合適的分娩方式，不能隨意放寬剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)也不可盲目選擇自然分娩，應(yīng)保證母嬰安全［5］。

綜上，瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要原因，嚴(yán)重者可發(fā)生急性失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。故應(yīng)對(duì)孕婦的自身?xiàng)l件進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，控制剖宮產(chǎn)指征，以減少瘢痕子宮的發(fā)生。

［1］徐愛群，曾蔚越，周遠(yuǎn)洋，等.稱重法精確測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量的前瞻性多中心臨床研究［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2008，4(6):23－26.

［2］楊秀萍.瘢痕子宮妊娠的分娩方式探討［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(23):3 244－3 245.

［3］謝玲.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(3):508－509.

［4］孫楊芳，吳明輝.132例瘢痕子宮分娩結(jié)局及相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(9):687－688.

［5］Ofili－Yebobi D，Ben－Naqi J，Sawyer E，et al.Deficient lower segment cesarean section sears:prevalence and risk factors［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(1):72－77.

［6］王桂青，夏敏，徐愛群.瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)出血量分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(9):1563－1564.