李 翔 張海春 黃耀武

江蘇大豐市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 大豐 224100

重型顱腦損傷后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、應(yīng)激、激素、藥物等因素，是導(dǎo)致血糖增高的常見原因。腦損傷期間高血糖反應(yīng)加重腦繼發(fā)性損傷，影響中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，故血糖可作為重型顱腦損傷預(yù)后判斷的獨(dú)立指標(biāo)。(1)目前對(duì)早期控制患者的血糖能否改善預(yù)后，報(bào)道不一，我院自2006－05—2009－01收治重型顱腦損傷并發(fā)高血糖患者55例，并與前期(2003－05—2006－05)收治的71例救治結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、回顧性分析，對(duì)其病因、治療及預(yù)后提出討論。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例上述患者，男89例，女37例;年齡20～72歲。受傷原因:車禍傷74例，跌傷23例，墜落傷21例，其他傷8例。受傷類型:腦內(nèi)血腫17例，硬膜下血腫29例，硬膜外血腫14例，多發(fā)性血腫49例，彌漫性腦腫脹或原發(fā)性腦干傷17例，合并腦挫裂傷101例，發(fā)生腦疝(一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大)86例，行手術(shù)治療95例。

病例分組:自2006－05—2009－01收治重型顱腦損傷并發(fā)高血糖患者55例為治療組，2003－05—2006－05收治的71例為對(duì)照組。按入院時(shí)GCS評(píng)分分為2組:A組(GCS評(píng)分3～5分)49例，B組(GCS評(píng)分6～8分)77例。按GCS預(yù)后判斷，分為3組:(1)恢復(fù)良好和中度致殘;(2)重度致殘;(3)死亡。2組性別、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分相近。

1.2 血糖測(cè)定 所有血樣均取自傷后24 h內(nèi)，取血前8 h內(nèi)避免葡萄糖靜滴。檢測(cè)方法為全部病例入院后常規(guī)采用血清葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖值，并依病情每1～3 d復(fù)查血糖1次。

1.3 診斷及治療 126患者均經(jīng)臨床檢查及頭顱CT明確診斷，所有患者傷前均無(wú)明確糖尿病病史。我院自2006－05以來(lái)，在對(duì)照組救治措施(常規(guī)給予止血、脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、預(yù)防感染及并發(fā)癥等綜合治療)的基礎(chǔ)上，于治療組重點(diǎn)作了以下改進(jìn):(1)急性期補(bǔ)液應(yīng)用非糖液，如平衡液、生理鹽水等，禁用10%以上葡萄糖液體;(2)急性期運(yùn)用胰島素6－8單位皮下注射，1 次/8 h，后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量［3］;(3)早期、大劑量、短時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，不長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;(4)早期運(yùn)用阿片受體拮抗劑鹽酸納洛酮［4］;(5)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。治療組所有病例血糖均控制于11.8 mmol/L以下，對(duì)照組未進(jìn)行血糖控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病例進(jìn)行性別、年齡、病情、入院24 h內(nèi)血糖濃度分層均衡檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。2組病例療效比較，重型顱腦損傷治療組治療組較對(duì)照組預(yù)后明顯提高，特重型顱腦損傷2組病例的療效無(wú)明顯差異，2組病死率無(wú)明顯差異。結(jié)果見表1。

表1 2組治療組的比較 ［例(%)］

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師一直采用不同濃度葡萄糖液治療重型顱腦損傷，但經(jīng)過(guò)多年大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，上述觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。嚴(yán)重顱腦損傷患者的血糖明顯升高，并持續(xù)7～10 d或更長(zhǎng)，甚至可引起非酮性高滲性糖尿病性昏迷，血糖水平與GCS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。血糖明顯升高患者的病死率遠(yuǎn)高于血糖正常的顱腦損傷患者，因此高血糖的有無(wú)以及高血糖的程度已成為判斷顱腦損傷患者預(yù)后的指標(biāo)之一［2］。一般認(rèn)為，腦損傷后兒茶酚胺(CA)含量的增高是引起機(jī)體一系列復(fù)雜的代謝改變包括糖代謝紊亂的主要因素。［5］腦損傷后CA和胰高糖素釋放增加刺激肝糖原分解，它們與皮質(zhì)醇協(xié)同作用使糖異生的底物增加，同時(shí)抑制胰島素的正常生理作用，使全身處于高分解代謝狀態(tài)，引起血糖升高。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后胰島素受體數(shù)目減少，親和力下降，即發(fā)生了胰島素抵抗，因此，盡管顱腦損傷后胰島素含量處于正?；蛏?，但由于機(jī)體對(duì)內(nèi)源性胰島素敏感性下降(胰島素抵抗)，使其不能抵消CA和胰高糖素升高血糖的作用。［6］因此，顱腦損傷后血糖升高主要與CA、胰高糖素的增高及胰島素的相對(duì)不足有關(guān)。近年來(lái)，細(xì)胞因子在刨傷后代謝反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)中的作用受到人們關(guān)注。Tredget等發(fā)現(xiàn)靜脈注射白介素－1(［L－1)和腫瘤壞死因子(TNF)后血糖增加，局部組織氧耗減少，肝線粒體丙酮酸脫氫酶活性降低，血乳酸增加，提示這種情況下，糖分解有相當(dāng)部分是以無(wú)氧酵解的方式進(jìn)行的，但細(xì)胞因子在腦損傷后代謝紊亂中究竟有何作用及其機(jī)制如何尚留進(jìn)一步研究。［7］另外尚有資料證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性神經(jīng)肽也可能是重型顱腦損傷后高血糖的原因之一。

高血糖最為明顯的危害性在于可以使重型顱腦損傷后處于缺血狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆的繼發(fā)性損害，使本來(lái)可以存活的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生遲發(fā)性死亡。研究表明，腦損傷后高糖血癥能明顯加重腦組織病理?yè)p害程度，增加腦缺血梗死灶的范圍。血糖含量越高，腦缺血梗死灶范圍越廣泛。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血糖升高會(huì)加重腦缺血后血腦屏障的損害。高血糖加重腦損害的機(jī)制，目前認(rèn)為主要與腦組織能量代謝障礙，乳酸堆積和酸中毒有關(guān)。

由于高血糖的危害性，針對(duì)上述病因，我院在原救治基礎(chǔ)上，重點(diǎn)作了變被動(dòng)為主動(dòng)，積極預(yù)防和處理高血糖，在處理顱腦損傷伴高血糖的患者時(shí)須注意以下幾點(diǎn):(1)了解患者傷前有無(wú)糖尿病病史，血糖值以及控制血糖的措施，便于參考，并與傷后血糖值進(jìn)行比較。(2)嚴(yán)重顱腦損傷患者禁用高滲糖作為脫水劑，一般液體補(bǔ)充也不用10%的葡萄糖液體，而采用平衡液、生理鹽水低滲糖鹽水和復(fù)方氨基酸等，以免增加腦組織的無(wú)氧糖酵解，加劇腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒造成的腦損害。(3)顱腦損傷患者伴有明顯血糖升高者，應(yīng)采用胰島素治療。治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)尿糖和血糖，一般1～3 d 1次，不穩(wěn)定者間隔時(shí)間縮短。對(duì)發(fā)熱患者的胰島素用量應(yīng)適當(dāng)增加，后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量［3］。可用鈉洛酮拮抗 β－內(nèi)啡肽等促使血糖增高的神經(jīng)肽［4］?？奢斎?0% ～40%的非蛋白能量的脂肪乳劑，以減少葡萄糖不耐受和肝酶異常升高的并發(fā)癥［5］。對(duì)高血糖患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，其用于治療創(chuàng)傷性腦水腫療效仍有爭(zhēng)議，兼之糖皮質(zhì)激素可引起血糖增高，故不主張長(zhǎng)期使用，而本研究早期、大劑量、短時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療［6］。

通過(guò)本研究的臨床工作總結(jié)，治療組患者恢復(fù)良好率較對(duì)照組提高，致殘率下降，可能為及時(shí)處理和控制高血糖，減輕了腦組織繼發(fā)性損傷的結(jié)果，因此，積極預(yù)防和治療高血糖是救治重型顱腦損傷的有效措施之一，但對(duì)特重型組及降低病死率方面，目前還不能認(rèn)為有治療效果，這可能與影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的其他因素有關(guān)，如年齡、傷情、合并腦挫裂傷、高熱、顱內(nèi)高壓、低氧血癥等，本研究表明，難以控制的顱內(nèi)高壓仍然是治療組和對(duì)照組患者死亡的最主要原因。對(duì)于如何降低重型顱腦損傷患者病死率尚需進(jìn)一步研究。

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