李向民 萬(wàn)新敏 龍飛 趙春慶 王克 王英 苑學(xué) 趙艷榮

股骨頸骨折后股骨頭壞死率在20%～30%［1］，其主要原因是骨折對(duì)股骨頭血運(yùn)的破壞，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)＜65歲的成人股骨頸骨折普遍采用閉合復(fù)位中空釘固定的手術(shù)方式，此術(shù)式對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響筆者尚無(wú)見(jiàn)相關(guān)研究，我科2006年以來(lái)選取280例股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為2組，分別采用不同置釘方式，觀察術(shù)后股骨頭血運(yùn)的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2009年9月收治的股骨頸骨折患者280例，35～65歲;GardenⅢ、Ⅳ股骨頸骨折，均為單側(cè)股骨頸骨折，隨機(jī)分為2組:A組(正三角置釘)140例，男72例，女68例;平均年齡(53±2)歲;GardenⅢ型67例，GardenⅣ型73例;交通傷47例，摔傷93例。B組(倒三角置釘)140例，男76例，女64例;平均年齡(54±1)歲;GardenⅢ型71例，GardenⅣ型69例;交通傷44例，摔傷96例。2組年齡、骨折類(lèi)型、受傷方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 創(chuàng)生醫(yī)療器械(江蘇)有限公司直徑7.3 mm中空釘。

1.3 手術(shù)方法 A組傷后6 h內(nèi)行股骨髁上牽引，常規(guī)肝腎等重要臟器術(shù)前評(píng)估，抗生素預(yù)防感染，72 h內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)方法:在C形臂透視閉合牽引床牽引復(fù)位后維持此位置，于患髖前側(cè)用克氏針標(biāo)記130°頸干角并用外科手術(shù)膜粘貼臨時(shí)固定，C臂投照定位，根據(jù)定位導(dǎo)針的位置選擇3枚導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，3枚導(dǎo)針成正三角形打入，即于股骨頸中上1/3處打入1枚，中下1/3處打入2枚，C型臂正位，蛙氏位透視確定導(dǎo)針位置是否適宜，位置適宜后測(cè)量導(dǎo)針深度，選用適宜長(zhǎng)度中空釘旋入，釘前端距頭面均在1～0.5cm范圍內(nèi)，再次透視了解中空釘位置及深度，中空釘位置及深度適宜后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)摩擦感，確認(rèn)螺釘未穿出股骨頭面后縫合進(jìn)釘?shù)?個(gè)小皮膚切口［2］。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，低分子肝素抗凝10 d，患肢不負(fù)重功能練習(xí)3個(gè)月，3個(gè)月后部分負(fù)重，6個(gè)月后完全負(fù)重，1年后正常參加體力勞動(dòng)，分別在術(shù)后1.5個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，18個(gè)月來(lái)院復(fù)查，常規(guī)攝X線片和MRI檢查［3］。B組手術(shù)方法中置釘位置為倒三角形，即股骨頸中上1/3處置釘2枚，中下1/3處置釘1枚，其他治療措施均與A組相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者連續(xù)隨訪18個(gè)月，A組出現(xiàn)股骨頭壞死6例，壞死率4.3%，B組出現(xiàn)股骨頭壞死21例，壞死率15.0%，股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)［4］，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 2組壞死情況比較 n=140，例(%)

3 討論

3.1 股骨頸骨折置釘方式的選擇 股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折重要的并發(fā)癥，針對(duì)高齡股骨頸骨折目前主要采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。中空釘固定術(shù)已經(jīng)成為年齡＜65歲的成人股骨頸骨折首選的治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是骨折端可獲得良好的加壓，3枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小等［5］。目前中空釘在股骨頸內(nèi)置釘位置的選擇各有不同，大多數(shù)三角形固定，最常用的有正三角和倒三角2種。臨床醫(yī)生在置釘方式的選擇方面尚無(wú)依據(jù)。本研究主要是為探討中空釘置釘時(shí)置釘位置對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響，進(jìn)而選擇最佳置釘方式，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生手術(shù)操作。實(shí)踐表明正三角置釘股骨頭的壞死率明顯降低，是臨床上首選的股骨頸骨折的最佳置釘方式，值得推廣。

3.2 保護(hù)股骨頭血供的重要性 股骨頭血供的主要來(lái)源是來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的終末支骺外側(cè)動(dòng)脈，此動(dòng)脈2～6小支于股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，供給股骨頭之外側(cè)2/3～3/4血運(yùn)，其次旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的下骺動(dòng)脈供給股骨頭內(nèi)下部1/4～1/3的血運(yùn)，股骨頭頸上部區(qū)域是股骨頭主要供血血管穿入及走行區(qū)，股骨頸骨折時(shí)此區(qū)域血運(yùn)已經(jīng)受到部分破壞，此區(qū)域的血運(yùn)保護(hù)與股骨頭壞死的發(fā)生有直接關(guān)系［6］。本研究中正三角置釘能明顯降低術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，原因與上述區(qū)域血運(yùn)被破壞較少有直接關(guān)系，此區(qū)域的截面積較小，1枚螺釘走行于此區(qū)域盡可能減少對(duì)股骨頭殘存血運(yùn)的破壞，并為股骨頭血運(yùn)的重建創(chuàng)造條件?？梢钥隙ㄕ侵冕敺仙飳W(xué)及解剖學(xué)要求，是中空釘固定術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)置釘方式。臨床中針對(duì)股骨頸骨折患者采用中空釘固定時(shí)，正三角置釘能有效降低股骨頭血運(yùn)的再損傷。

3.3 手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn) 在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上最大限度的減少股骨頭的血運(yùn)的破壞是治療的宗旨，因此術(shù)中打入導(dǎo)針時(shí)要求位置準(zhǔn)確，反復(fù)打入拔出就是對(duì)股骨頭血運(yùn)的破壞，力爭(zhēng)導(dǎo)針1次打入成功也是術(shù)中的技術(shù)關(guān)鍵。因此，術(shù)中的投照定位必須準(zhǔn)確確保導(dǎo)針位置精確，減少導(dǎo)針的打入次數(shù)，最小限度的破壞股骨頭的血運(yùn)，最大限度的降低股骨頭的壞死率。

1 葛寶豐，胥少汀，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.687-708.

2 邱貴興，戴尅戎主編.骨科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.308-311.

3 丁琴妹.X線、CT及MRI對(duì)診斷早期股骨頭缺血壞死的價(jià)值比較.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:784-785.

4 康鵬德，裴福興.股骨頭壞死的臨床分期.中華骨科雜志，10，30:25-28.

5 榮國(guó)威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.900-902.

6 Ikemura S，Yamamoto T，Motomura G，et al.MRI evaluation of collapsed femoral heads in patients 60 years old or older:Differentiation of subchondral insufficiency fracture from osteonecrosis of the femoral head.AJR Am J Roentgenol，2010，195:63-68.