新疆巴州人民醫(yī)院婦科，新疆巴州 841000

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是婦女不孕常見原因之一，EMS患者有30%～40%發(fā)生不孕，而女性不孕又有25%～35%是由于EMS引起。EMS引起的盆腔粘連、卵巢功能損害、盆腔內(nèi)環(huán)境惡化等是導致不排卵和受精失敗的重要因素。近來研究發(fā)現(xiàn)，致使 EMS不孕的重要原因之一是子宮對胚胎的接受性（子宮內(nèi)膜容受性）下降導致胚泡著床障礙。由于EMS不孕患者盆腔內(nèi)環(huán)境的惡化，以及卵巢功能受損害，EMS患者的子宮內(nèi)膜存在影響胚胎著床的諸多不利因素[1]。而性激素對子宮內(nèi)膜容受性的影響較大。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究 120例 I-II期內(nèi)異癥患者中，41例為原發(fā)不孕，79例為繼發(fā)不孕，不孕年限1～8年。120例患者中，婦科檢查發(fā)現(xiàn)有骶韌帶增粗、觸痛結節(jié)、卵巢粘連、后陷凹粘連及卵巢腫塊形成等內(nèi)異癥體征 1項或 1項以上者 46例，占38.3%；無內(nèi)異癥體征者74例，占61.7%。120例患者經(jīng)腹腔鏡檢查，符合內(nèi)異癥診斷：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫便面可見棕褐色斑塊，內(nèi)容物為咖啡色黏稠囊液，囊壁組織送病理學檢查，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫（卵巢囊腫）。②盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層子宮內(nèi)膜異位：盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層肉眼可見典型病灶，如紫藍色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。按照1985年美國生育學會修訂的內(nèi)異癥分期標準（r-AFS）120例內(nèi)異癥患者中，I期48例、II期72例。

1.2 入選條件①年齡為 22～39歲，未采取避孕措施、有正常性生活（圍排卵期性生活指導半年）1年以上未能受孕。②月經(jīng)規(guī)則，周期為 24～35d，基礎性激素六項檢查基本正常，丈夫各項檢查在正常范圍內(nèi)。③既往無內(nèi)異癥手術治療史，無卵巢和輸卵管切除手術史，無盆腔炎癥病史；半年內(nèi)未服用過任何治療內(nèi)異癥的藥物。④腹腔鏡檢查輸卵管通美蘭液，雙側輸卵管無阻塞。⑤腹腔鏡檢查診斷為內(nèi)異癥I-II期，且無盆腔炎癥和（或）合并子宮腺肌癥。

1.3 方法120例隨機分成A、B兩組，A組65例用克羅米酚+HCG促排卵，并指導性生活，B組55例，期待療法。

1.4 隨訪術后隨訪 36周，月經(jīng)逾期者測定尿人絨毛膜促性腺激素（HCG），并行超聲檢查以證實是否妊娠及是否正常妊娠。A組證實妊娠者，口服黃體酮至孕12周。確定妊娠后每8周電話聯(lián)系一次，直至妊娠20周。

1.5 統(tǒng)計學處理采用 U檢驗比較臨床累計妊娠率，χ2檢驗比較術后36周妊娠率、流產(chǎn)率。

2 結果

A組比 B組妊娠率明顯升高而流產(chǎn)率明顯降低。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 A、B兩組妊娠率、流產(chǎn)率比較（%）

3 討論

有關 EMS引起不孕或降低婦女生育力可能的生物學機制較多，主要有以下幾種，如①盆腔解剖結構改變會不同程度的影響卵巢、輸卵管功能，如排卵障礙、卵細胞的拾取以及受精卵在輸卵管內(nèi)的運送。嚴重者會引起雙側卵巢、輸卵管功能的喪失。②臨床發(fā)現(xiàn)，EMS婦女腹膜分泌的腹腔液較正常婦女為多，且較多的腹腔液中激活的巨噬細胞增多，同時前列腺素、IL-L、腫瘤會死因子和蛋白激酶的含量均有不同程度的增加。以上種種改變，對生殖細胞、早期胚胎和輸卵管功能均產(chǎn)生不良影響。③在 EMS婦女體內(nèi)存在內(nèi)分泌和卵巢功能異常的一些臨床表現(xiàn)，其中包括黃素化未破類卵泡綜合征、黃體期功能異常、卵細胞發(fā)育障礙、黃體生成素（LH）水平波動等。這些異常情況可能是EMS婦女生育能力低下的主要原因。④目前較為公認的子宮內(nèi)膜容受性的標志β3在EMS合并不孕的患者較正常婦女以及生育過的 EMS患者降低。雌激素和孕激素可通過影響子宮肌肉的收縮性而影響子宮內(nèi)膜的容受性。有學者認為著床時期，雌激素與孕激素均可影響子宮內(nèi)膜容受性標志物的表達[2]?？赏ㄟ^嘗試改善子宮內(nèi)膜容受性來治療 EMS合并不孕的患者。根據(jù)以上理論，手術可以明確診斷，估計病變程度、類型，并可以祛除病灶、糾正盆腔異常解剖關系、改善盆腔環(huán)境，有助于妊娠。腹腔鏡術具有創(chuàng)傷少、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選，手術可使患者較快恢復生育力，但生育力恢復隨著術后時間的推移而降低。據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術后1年內(nèi)，特別是術后半年內(nèi)，因此要好好把握術后半年的“黃金時期”，積極指導患者生育。本研究顯示，術后促排卵、黃體支持治療和黃體補充治療，指導性生活對提高妊娠率，降低流產(chǎn)率有很大幫助。

[1]LesserBA.Lmplantationdefectsininfertilemorrmitlbeerdoielterninh ANENY ACAD SCI,2002,955Q265-280.

[2]KODAMAN PH7 TAYLOR HS.HOEREONAL NEYGULINM OF IMPLTING OLHESTS GYNECOL CLIN NO RTH AN,2004,31(4)Q745-766.