管一平 劉志輝 錢 薇

1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川宜賓 644000；2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，四川宜賓 644000

由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，形成一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。發(fā)生在冠狀動(dòng)脈上的動(dòng)脈粥樣硬化稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。這些斑塊在動(dòng)脈內(nèi)膜上漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛，臨床上這是最常見的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病。頸動(dòng)脈是易于超聲檢測(cè)和復(fù)查的主要血管，頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊的檢測(cè)與心腦血管疾病具有良好的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用超聲研究證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜的厚度與冠脈狹窄明顯相關(guān)[1-2]。同時(shí)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，本文通過對(duì)臨床上疑似冠心病患者進(jìn)行兩項(xiàng)指標(biāo)檢查，探討頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢測(cè)和LDL-C檢測(cè)是否可作為預(yù)測(cè)冠心病的診斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織關(guān)于冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示狹窄程度＞50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年1月～2011年7月間我院收治的210例因心絞痛、不明原因胸痛或心肌梗死入院患者，確診為冠心病患者126例，作為冠心病觀察組（n=126例），其中，男 71 例，女 55 例，年齡 36～75 歲，平均（58.4±7.6）歲。 冠心病觀察組的單支病變者62例[男38例，女24例，平均（57.5±8.8）歲]，多支病變者 64例[男 33例，女 31例，平均（61.2±8.6）歲]。非冠心病患者（n=84 例），男 49例，女 35 例，平均年齡（59.2±6.3）歲。兩組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩超檢查 采用荷蘭飛利浦電子公司7500型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頸部置低枕，頭偏向檢查側(cè)對(duì)側(cè)、后仰充分暴露頸部。首先進(jìn)行橫斷面掃查：探頭從頸根部向頭側(cè)移動(dòng)，橫向掃查頸動(dòng)總動(dòng)脈的近心端、中部、及遠(yuǎn)端，跨過頸動(dòng)脈分叉處的膨大管腔，繼續(xù)向頭端移動(dòng)，分別顯示頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈橫斷面；然后進(jìn)行縱向掃查：探頭從頸前側(cè)或頸后側(cè)方向，以頸總動(dòng)脈長軸作縱向掃查，越過頸動(dòng)脈分叉處分別顯示頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈長軸。觀察血管內(nèi)膜的變化情況，注意管腔有無斑塊形成，有無狹窄或閉塞等形態(tài)異常，測(cè)量頸總動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜、中層厚度及管腔內(nèi)斑塊大小。掃查盡可能檢查至頸部最高點(diǎn)。診斷指標(biāo)：將頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)-中膜厚度[從頸動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面的垂直距離（ITM）]＜1 mm、頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜中層厚度＜1.2 mm，作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常標(biāo)準(zhǔn)；將頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度≥1 mm、頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜中層厚度≥1.2 mm，作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)；將內(nèi)膜中層厚＞1.3 mm并局限性突出管腔作為斑塊形成的指標(biāo)。頸動(dòng)脈斑塊采用Crouse[3]積分法：將IMT＞1.3 mm定為斑塊形成，不考慮各個(gè)斑塊長度，將同側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度相加，從而得到該側(cè)頸動(dòng)脈的斑塊積分，每例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為斑塊總積分。

1.2.2 LDL-C檢查 ①LDL-C正常值一般為1.3～4.0 mmol/L，青年人平均約2.7mmol/L；中老年人約3.1 mmol/L；大于4.14 mmol/L為明顯增高。②對(duì)冠心病患者進(jìn)行血脂方面的檢查，并考察斑塊陽性組和陰性組患者的LDL-C的差別。患者檢查前禁食12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，分離血清，于0.5～2.0 h內(nèi)采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，LDL-C測(cè)定試劑盒（CAT法）檢測(cè)血中LDL-C含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)治療前后的計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈的ITM值和Crouse積分比較

通過頸動(dòng)脈彩超檢查，冠心病患者的頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉的ITM值和Crouse積分均高于非冠心病組。見表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組在ITM和斑塊積分方面陽性檢出率比較

88.1 %的冠心病患者伴有不同程度的頸動(dòng)脈IMT增厚，遠(yuǎn)高于非冠心病患者的陽性檢出率（16.7%）；85.7%的冠心病患者Crouse積分法斑塊顯示陽性，非冠心病患者陽性檢出率為20.2%；兩組在ITM和斑塊積分方面陽性檢出率不同，且冠心病組檢出率明顯高于非冠心病組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，冠心病組與非冠心病組相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者頸動(dòng)脈IMT增厚及Crouse積分法斑塊檢出發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 經(jīng)頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)Crouse積分法斑塊陽性和陰性的LDL-C值比較

檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)Crouse積分法斑塊陽性的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的LDL-C值高于Crouse積分法斑塊陰性組的值（P＜0.05）；而臨床上健康中老年人的 LDL 水平在 0～3.37 mmol/L（0～130 mg/dL），頸動(dòng)脈 ITM≥1.3 mm的患者LDL-C值比健康人群的LDL-C值高。見表3。

表3 冠心病組頸動(dòng)脈Crouse積分法斑塊結(jié)果陰、陽性患者的LDL-C比較（x±s）

3 討論

目前的冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但該法具有創(chuàng)傷性和費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜的缺點(diǎn)，僅用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀明顯者，而早期癥狀不明顯者則很少采用。而頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)具方便、安全、無創(chuàng)和可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可直接對(duì)血管壁的病變進(jìn)行評(píng)估，并適用于動(dòng)脈粥樣硬化的所有階段，對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者同樣適用。

3.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制

頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相同的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的危險(xiǎn)因素[4]，世界衛(wèi)生組織已將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊確立為冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。但因?yàn)轭i動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)不一樣，冠狀動(dòng)脈主要是在舒張期供血，而頸動(dòng)脈主要在收縮期供血。這也驗(yàn)證了試驗(yàn)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者中存在頸動(dòng)脈檢測(cè)陰性的結(jié)果。所以，用頸動(dòng)脈彩超技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈處血管增厚程度檢查的結(jié)果可以作為預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，但仍不能作為確診的指標(biāo)。

3.2 低密度脂蛋白（LDL）與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)性

在機(jī)體里，低密度脂蛋白的作用是把膽固醇從肝臟運(yùn)送到全身組織，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍祝ㄓ绕涫茄趸揎椀牡兔芏戎鞍祝┻^量時(shí)，它攜帶的膽固醇便積存在動(dòng)脈壁上，時(shí)間久了容易引起動(dòng)脈粥樣硬化，因此低密度脂蛋白被稱為“壞的膽固醇”[5-6]。如果血液中LDL濃度升高，它將沉積于心腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的血管，引起冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈病等致死致殘的嚴(yán)重性疾病。有研究表明[7-9]，LDL與IMT之間呈正相關(guān)，說明血脂中LDL是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，與頸動(dòng)脈IMT增厚有關(guān)，本研究也顯示降低LDL水平，則預(yù)示可以降低冠心病的危險(xiǎn)。

綜上所述，通過本實(shí)驗(yàn)和臨床上的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，冠心病患者的頸動(dòng)脈斑塊陽性檢出率明顯高于非冠心病患者（P＜0.01），且頸動(dòng)脈斑塊陽性患者的血清LDL-C值高于健康人群的指標(biāo)，所以，彩超頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)結(jié)合LDL-C檢測(cè)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)測(cè)性診斷具有一定的指導(dǎo)性，但作為預(yù)測(cè)性診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍需要大量的臨床試驗(yàn)和科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

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