劉雪峰 蘇遠(yuǎn)強(qiáng) 彭浩源

廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000

保留自主呼吸清醒鎮(zhèn)靜氣管插管是處理困難氣道的常用方法[1]，插管成敗的關(guān)鍵在于充分的表面麻醉及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，目前臨床常用表面麻醉及鎮(zhèn)靜方法仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，有待進(jìn)一步改進(jìn)。本研究擬采用高流量壓力霧化吸入表面麻醉聯(lián)合清醒鎮(zhèn)靜的方法，通過(guò)對(duì)患者插管條件的評(píng)估，呼吸、循環(huán)及應(yīng)激的變化，探討2%利多卡因壓力霧化吸入的上呼吸道黏膜表面麻醉的效果及輔助鎮(zhèn)靜方案的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬在氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者20例，美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，MallamptiⅠ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù) 18.5～24.9 kg/m2，年齡 18～60 歲，高血壓病、糖尿病患者、心肺腦肝腎功能明顯異常者及氣道高反應(yīng)性患者（哮喘史或慢性阻塞性肺氣腫等）除外，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 清醒鎮(zhèn)靜方案

患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 mg，阿托品0.5 mg。插管前靜脈推注咪唑安定0.03 mg/kg，同時(shí)予丙泊酚2 mg/（kg·h）及瑞芬太尼 0.05 μg/（kg·min）恒速泵注 10 min，將患者OAA/S評(píng)分滴定至3～4分后在高氧流量（10 L/min）壓力下將2%利多卡因霧化吸入進(jìn)行表面麻醉，給藥10 min后2%利多卡因在高氧流量（10 L/min）壓力下進(jìn)行霧化吸入表面麻醉，表面麻醉完成后予以氣管插管，氣管插管過(guò)程中如患者有嗆咳，體動(dòng)反應(yīng)，則追加適量丙泊酚（5 mg/次），可重復(fù)追加，直至完成氣管插管；鎮(zhèn)靜過(guò)程中如出現(xiàn)明顯呼吸抑制則給予輔助呼吸，并完成氣管插管。

1.3 利多卡因壓力霧化吸入的方法

將普通噴霧器球囊取下，連上接有氧源的導(dǎo)管，表面麻醉時(shí)將氧流量開(kāi)至10 L/min，2%利多卡因即在高氧流量下從噴霧器尖端噴出；首先在舌頭、舌根、硬腭、口咽處，會(huì)厭上噴霧行表面麻醉，以能置入喉鏡而患者無(wú)不適為最終目標(biāo)；之后在直視喉鏡的幫助下，將噴霧器頭端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)或相當(dāng)于聲門(mén)的部位（聲門(mén)可能無(wú)法暴露）進(jìn)行3次噴霧并囑患者深呼吸，每次 20 s，間隔 30 s。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者鎮(zhèn)靜前（T0），3 次提會(huì)厭時(shí)（T1、T2、T3），氣管插管前（T4），氣管插管完成即刻（T5），氣管插管后 1（T6）、3（T7）、5 min（T8）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。并進(jìn)行氣管插管條件評(píng)分，同時(shí)記錄氣管插管時(shí)追加丙泊酚的總量，記錄與氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥及發(fā)生例數(shù)，包括牙齒口腔軟組織損傷，局麻藥中毒，插管失敗及呼吸抑制（呼吸抑制的定義為吸氧＞3 L/min，SpO2＜94%）。術(shù)后24 h訪視，詢問(wèn)患者術(shù)后有無(wú)咽喉疼痛，聲嘶等不適，是否能夠回憶咽喉局部麻醉和氣管插管的過(guò)程，以及操作過(guò)程中是否伴有不適和疼痛。

1.5 氣管插管條件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]

評(píng)分≤10分為滿意。氣管插管條件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 氣管插管條件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0軟件處理。計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用連續(xù)型重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者平均年齡為（44.70±14.44）歲，其中，男 8 例，女 12 例，BMI指數(shù)（21.80±2.41）kg/m2，甲頦距為（5.88±0.87）cm。

2.2 清醒鎮(zhèn)靜氣管插管期間生命體征的變化

清醒鎮(zhèn)靜氣管插管期間患者OAA/S評(píng)分均為3～4分?；颊卟骞芎蠹纯蘉AP，HR較插管前升高（P＜0.05），但MAP在插管后1 min，HR在插管后3 min即降低，與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后5 min MAP則明顯低于插管前（P＜0.05）。SpO2在清醒鎮(zhèn)靜氣管插管期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最低值為94%。見(jiàn)表2。

2.3 氣管插管條件評(píng)分及插管并發(fā)癥

20例患者均一次插管成功，平均插管條件評(píng)分為（7.2±1.2）分，最高評(píng)分為10分，最低評(píng)分為6分，具體插管條件的評(píng)分見(jiàn)表3?；颊呔闯霈F(xiàn)牙齒口腔軟組織損傷，無(wú)局麻藥中毒及呼吸抑制發(fā)生。

2.4 用藥量

插管前清醒鎮(zhèn)靜用藥：咪唑安定（1.69±0.22）mg，瑞芬太尼（69.09±20.56）μg；插管時(shí)追加丙泊酚的量（21.75±23.24）mg。

2.5 術(shù)后24 h訪視

20例患者術(shù)后均無(wú)咽喉疼痛、聲嘶等不適發(fā)生，對(duì)壓力霧化表面麻醉和氣管插管的過(guò)程無(wú)回憶，僅能回憶起鎮(zhèn)靜前的經(jīng)歷。

3 討論

臨床麻醉工作中，約有0.43%的患者[3]，由于氣道病變或不同原因?qū)е侣曢T(mén)暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管困難或失敗，威脅患者的生命安全，其死亡例數(shù)約占麻醉死亡例數(shù)的30%[4]。對(duì)于預(yù)計(jì)氣管插管困難的患者，保留自主呼吸清醒氣管插管的方法由于患者保留了自主呼吸以及正常氣道反射，是處理困難氣道較為安全的臨床常用插管方法[1]。由于喉鏡窺喉及氣管導(dǎo)管插入均是極強(qiáng)的刺激[5-6]，保留自主呼吸直接喉鏡氣管插管的方法仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者死亡，較高的風(fēng)險(xiǎn)仍然是對(duì)麻醉醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)，插管成敗的關(guān)鍵在于充分的表面麻醉及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。

本研究采用2%利多卡因壓力霧化吸入的方法進(jìn)行表面麻醉，相較臨床常用普通球囊噴霧法，由于在10 L/min的高氧流量帶動(dòng)下，利多卡因霧化小分子噴得更遠(yuǎn)更均勻，上呼吸道粘膜表面麻醉更加完善，同時(shí)聯(lián)合恰當(dāng)?shù)那逍焰?zhèn)靜，20例患者均一次插管成功，但當(dāng)氣管導(dǎo)管推送較深時(shí)（氣管導(dǎo)管插入深度＞20 cm），有10例患者出現(xiàn)了輕微嗆咳，1例中度嗆咳，1例患者有輕微體動(dòng)，2例患者中度體動(dòng)，4例患者套囊充氣時(shí)出現(xiàn)了輕微嗆咳，插管時(shí)追加丙泊酚的量為（21.75±23.24）mg，平均氣管插管條件評(píng)分為（7.2±1.2）分，最高評(píng)分10分，最低評(píng)分6分，由此筆者認(rèn)為，利多卡因壓力霧化吸入表面麻醉相較普通球囊噴霧法及環(huán)甲膜穿刺表面麻醉，避免了有創(chuàng)侵襲性操作，同時(shí)提供了較完善的上呼吸道黏膜表面麻醉及較滿意的插管條件，但對(duì)于深部氣管黏膜的表麻效果略差。

清醒鎮(zhèn)靜氣管插管期間用藥：咪唑安定（1.69±0.22）mg，瑞芬太尼（69.09±20.56）μg，患者 OAA/S 評(píng)分均為 3～4 分，患者可應(yīng)答配合，并保留自主呼吸及正常氣道反射，當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管后將套囊充氣，再予充足鎮(zhèn)靜肌松，開(kāi)始控制呼吸。 患者插管后即刻的 MAP、HR 分別為（94±17）mm Hg，（86±17）次/min，較插管前升高（P ＜ 0.05），但在插管后 1 min MAP，3 min HR即降低，與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后5 min MAP則明顯低于插管前（P＜0.05），說(shuō)明氣管插管時(shí)患者仍有一定應(yīng)激反應(yīng)，但由于完善的表面麻醉及適當(dāng)鎮(zhèn)靜方案（瑞芬太尼能夠有效地抑制喉鏡進(jìn)行氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)[7]），大部分插管時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)被抑制了。

表2 氣管插管前后的生命體征的變化（x±s，n=20）

表3 氣管插管條件評(píng)分分布情況[%（n1/n2）]

本研究中患者的SpO2在清醒鎮(zhèn)靜氣管插管期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最低值為94%，未出現(xiàn)呼吸抑制，說(shuō)明患者處于適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)，保留了有效的自主呼吸。20例患者均未出現(xiàn)牙齒口腔軟組織損傷及局麻藥中毒，術(shù)后無(wú)咽喉疼痛、聲嘶等不適發(fā)生，對(duì)壓力霧化表面麻醉和氣管插管的過(guò)程無(wú)記憶，明確了該方法的安全性。

困難氣道的處理是臨床麻醉的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[8-9]，本文是2%利多卡因壓力霧化吸入表面麻醉方法的初步探討，擬在進(jìn)一步研究中檢測(cè)應(yīng)激相關(guān)激素的水平及利多卡因血藥濃度，以更好明確其有效性及安全性，同時(shí)由于設(shè)備要求低，便于臨床推廣應(yīng)用于困難氣道處理。

[1]American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology，2003，98（5）：1269-1277.

[2]Erhan E，Ugur G，Gunusen I，et al.Propofol-not thiopental or etomidate-with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade[J].Can JAnaesth，2003，50（1）：108-115.

[3]Burkle CM，Walsh MT，Harrison BA，et al.Airway management after failure to intubate by direct laryngoscopy：outcomes in a large teaching hospital[J].Can JAnaesth，2005，52（5）：634-640.

[4]Sigurdsson GH，Mc Ateer E.Morbidity and mortality associated with anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand，1996，40（3）：1057-1063.

[5]Derbyshire DR，Smith G，Achola KJ.Effect of topical lignocaine on the sympathoadrenal responses to tracheal intubation[J].Br JAnaesth，1987，59（2）：300-304.

[6] Xue FS，Zhang GH，Sun HY，et al.Blood pressure and heart rate changes during intubation：a comparison of direct laryngoscopy and a fibreoptic method[J].Anaesthesia，2006，61（6）：444-448.

[7]Durmus M，Ender G，Kadir BA，et al.Remifentanil with thiopental for tracheal intubation without muscle relaxants[J].Anesth Analg，2003，96（5）：1336-1339

[8]Liu L，Tanigawa K，Kusunoki S，et al.Tracheal intubation of a difficult airway using airway scope，airtraq，and macintosh laryngoscope：a comparativemanikin study of inexperienced personnel[J].Anesth Analg，2010，110（4）：1049-1055.

[9]Armstrong J，John J，Karsli C.A comparison between the glide scope video laryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways：a pilot study[J].Anaesthesia，2010，65（3）：353-357.