劉祥勝 王達(dá)義 溫國宏 常 巍 李兵奎

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰 442000

腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）是指腰骶椎疾病手術(shù)后仍殘存相應(yīng)的癥狀和體征，或比術(shù)前加重，或雖有暫時緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重，或術(shù)前無癥狀的部位出現(xiàn)新癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活及工作能力[1]。FBSS在腰椎術(shù)后患者中發(fā)生率高達(dá)10%～40%[2]，探討FBSS的危險因素能夠降低發(fā)生率，為對癥治療提供依據(jù)，本文觀察了部分病例，分析了其FBSS的危險因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2011年6月我院收治的行腰椎手術(shù)患者102例，男62例，女40例，年齡34～68歲，平均（48.22±3.18）歲。其中FBSS患者28例，行1次腰椎單純椎間盤切除術(shù)的患者12例，行1節(jié)段椎板減壓椎間盤切除椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者8例，行2節(jié)段椎板減壓椎間盤切除椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者3例，行3節(jié)段椎板減壓椎間盤切除椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者5例。術(shù)后出現(xiàn)慢性腰背部疼痛及下肢放射痛，甚至跛行，直腿抬高試驗陽性。

1.2 影像學(xué)檢查

所有FBSS患者術(shù)前均進(jìn)行X片、CT或MRI檢查。X線取正位片及伸區(qū)位動力側(cè)位片，正位片顯示椎間隙改變的為12例，椎體前緣肥大增生10例，腰椎骶化6例；過屈位側(cè)位片腰椎曲度減小16例，椎體水平前移≥2 mm患者8例，小關(guān)節(jié)退變4例。CT掃描顯示腰3、4椎間盤突出12例，腰4、5椎間盤突出8例，腰5～骶1椎間盤突出8例，其中合并側(cè)隱窩狹窄21例。其中15例行MRI，均顯示病變節(jié)段髓核信號減弱。

1.3 方法

將FBSS患者作為觀察組，非FBSS作為對照組，比較兩組一般情況與可能的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用逐步回歸方法進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2或方差分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

2.1.1 一般情況比較 觀察組與對照組年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.691，P ＜ 0.05）。性別比例（χ2=1.908，P ＞ 0.05）與手術(shù)時間（t=0.021，P＞0.05）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

2.1.2 兩組自身因素比較 觀察組合并側(cè)隱窩狹窄的患者與對照組比較，兩組合并率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.302，P＜0.05）。兩組 BMI≥25患者人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=2.820，P ＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組自身因素比較情況[%（n1/n2）]

2.1.3 手術(shù)相關(guān)因素比較 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)中因素，如觀察組的手術(shù)指征不當(dāng)（χ2=15.367）、手術(shù)方式不當(dāng)（χ2=7.435）、 減壓范圍不當(dāng) （χ2=24.624）、 手術(shù)定位不當(dāng) （χ2=7.538）、椎間盤切除不徹底（χ2=7.644）和神經(jīng)根減壓不徹底（χ2=13.200）的發(fā)生率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后因素，如硬膜外疤痕粘連率 （χ2=14.442），椎間盤突出復(fù)發(fā)率（χ2=31.543）與椎間盤炎癥的發(fā)生率（χ2=24.468），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3、4。

表4 兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)因素比較情況[%（n1/n2）]

2.2 可能因素相關(guān)性分析

通過逐步回歸分析，影響FBSS發(fā)生的因素包括年齡，合并側(cè)隱窩狹窄及并發(fā)癥發(fā)生率，其中年齡越大發(fā)生FBSS的可能性越大，合并側(cè)隱窩狹窄及并發(fā)癥發(fā)生率也與FBSS發(fā)生率成正相關(guān)，手術(shù)指征不當(dāng)、手術(shù)方式不當(dāng)、減壓范圍不當(dāng)、手術(shù)定位不當(dāng)、椎間盤切除不徹底、神經(jīng)根減壓不徹底的發(fā)生率、硬膜外疤痕粘連率、椎間盤突出復(fù)發(fā)率與椎間盤炎癥的發(fā)生率也與FBSS發(fā)生率成正相關(guān)。見表5。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[3-4]腰椎手術(shù)后，F(xiàn)BSS發(fā)生率較高，但是臨床上尚未找到根本的解決辦法，F(xiàn)BSS病因多且復(fù)雜，有患者自身因素也有治療因素，在椎板切除術(shù)或椎間盤摘除術(shù)后，醫(yī)生無法預(yù)知哪些特征的患者會發(fā)生FBSS，只有盡可能掌握影響FBSS發(fā)生的因素，針對相應(yīng)的因素進(jìn)行有效的預(yù)防，才能降低其發(fā)生率。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)中手術(shù)相關(guān)因素比較情況[%（n1/n2）]

表5 影響腰椎手術(shù)失敗綜合征的相關(guān)因素分析情況

本文通過對比發(fā)生FBSS與未發(fā)生FBSS患者的個體因素，發(fā)現(xiàn)年齡可能是影響FBSS發(fā)生率的因素，通過逐步回歸進(jìn)一步證明了此觀點，且年齡越大FBSS發(fā)生率越高，與文獻(xiàn)報道一致[5]。這可能與老年患者腰椎退變明顯，骨質(zhì)疏松[6]，單純的影像學(xué)難以判斷受損的椎間盤，而導(dǎo)致盲目擴(kuò)大了手術(shù)范圍[7]，腰椎不穩(wěn)，繼發(fā)腰椎管狹窄而增加發(fā)生FBSS的機(jī)會。另外老年患者由于其血管脆性增加，在術(shù)中出血或滲血量較多，易增加術(shù)后硬膜外瘢痕形成導(dǎo)致FBSS。

同時發(fā)現(xiàn)合并側(cè)隱窩狹窄患者FBSS發(fā)生率高，這可能因術(shù)中切除了過多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而且使手術(shù)創(chuàng)口暴露范圍擴(kuò)大，對局部總之反復(fù)牽拉，導(dǎo)致術(shù)后感染增加。而術(shù)后合并癥發(fā)生率高增加了炎癥反應(yīng)[4]，此兩個因素都加劇了瘢痕組織形成，增加了瘢痕粘連致椎管狹窄的幾率。本文結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)性別、BMI和手術(shù)時間并不影響FBSS發(fā)生率。

本文通過回顧性比較兩組的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的手術(shù)相關(guān)因素，以及通過逐步回歸計算發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)因素如手術(shù)指征不當(dāng)、手術(shù)方式不當(dāng)、減壓范圍不當(dāng)、手術(shù)定位不當(dāng)、椎間盤切除不徹底、神經(jīng)根減壓不徹底的發(fā)生率、硬膜外疤痕粘連率、椎間盤突出復(fù)發(fā)率與椎間盤炎癥的發(fā)生率，而自身因素往往又直接或間接影響或?qū)е率中g(shù)相關(guān)因素的發(fā)生，與部分文獻(xiàn)報道一致[8-9]。因此在術(shù)前明確診斷，根據(jù)個體自身因素指定個性化的手術(shù)方案，并在術(shù)后早期進(jìn)行腰背等肌肉功能鍛煉，防治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，才能有效降低FBSS的發(fā)生。

總之，只有在不斷的臨床實踐中，掌握影響FBSS發(fā)生的相關(guān)因素并針對其采取相應(yīng)的預(yù)防措施，才能降低腰椎手術(shù)后FBSS的發(fā)生率，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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