賴(lài)軍華 陸 鈺

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545005

感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變的主要特征是血流的分布異常導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，造成組織缺氧以及代謝功能障礙并且進(jìn)行性加重。因此，對(duì)于感染性休克患者來(lái)講，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可以維持循環(huán)穩(wěn)定，改善器官組織灌注及組織的氧供[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科 （ICU）48例感染性休克患者實(shí)施集束化治療，觀(guān)察其對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率的影響，發(fā)現(xiàn)6 h集束化治療有利于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，最終降低病死率?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年10月～2010年12月我院ICU收治的感染性休克患者48例的臨床資料，根據(jù)患者是否實(shí)施集束化治療分為兩組，選擇完全實(shí)施6 h集束化治療患者20例作為觀(guān)察組，其中，男13例，女7例，平均年齡（63.4±9.7）歲；重癥肺炎8例，膿胸1例，肺癌3例，急性重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)感染3例，化膿性膽管炎1例，免疫系統(tǒng)疾病1例，腸梗阻合并彌漫性腹膜炎3例；選擇未完全實(shí)施集束化治療患者組28例作為對(duì)照組，其中，男15例，女13例，平均年齡（65.3±10.1）歲；重癥肺炎 15 例，膿胸 2 例，肺癌 3 例，急性重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)感染3例，腸梗阻合并彌漫性腹膜炎5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2004年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）以及歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合制訂的嚴(yán)重感染的診斷治療指南[3]：① 中心體溫＞38.3℃或者＜36.0℃；② 心率＞90次/min；③ 呼吸頻率＞20次/min；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；⑤心臟指數(shù)（CI）＞ 3.5 L/（min·m2）；⑥收縮壓＜ 90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓 （MAP）＜70 mm Hg或成人收縮壓下降＞40 mm Hg，或按年齡下降2倍標(biāo)準(zhǔn)差（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑦找到明確感染源。

1.3 治療方法

對(duì)照組治療措施[4]：及時(shí)給予廣譜抗生素治療，留取血或病灶處標(biāo)本送培養(yǎng)；血糖控制在＜8.3 mmol/L范圍；建立中心靜脈壓（CVP）/中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測(cè)；達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)后 ScvO2≥70%，MAP≥65 mm Hg及尿量≥0.5 mL/（kg·h）；液體復(fù)蘇后中心靜脈壓達(dá)到 8～12 mm Hg（使用呼吸機(jī)12～15 mm Hg） ，如果 ScvO2＜70%，輸注濃縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容（Hct）＞30%，若ScvO2仍＜70%，可持續(xù)泵注多巴胺或多巴酚丁胺[5～20 μg/（kg·min）]；合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)低平臺(tái)壓（＜30 mm Hg）。根據(jù)病情需要使用激素和升壓藥。

觀(guān)察組治療措施：在對(duì)照組治療措施基礎(chǔ)上采取更為嚴(yán)格的6 h集束化治療方案：①血乳酸監(jiān)測(cè)；②對(duì)于低血壓或血乳酸＞4 mmol/L患者，開(kāi)始給予最少20 mL/kg的晶體或等量的膠體，對(duì)液體復(fù)蘇效果不好的患者給予升壓藥；③廣譜抗生素治療前留取標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)；④1 h內(nèi)給予廣譜抗生素治療；⑤對(duì)于感染性休克的患者6 h內(nèi)完成早期目標(biāo)化治療。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、平均住院時(shí)間、ICU病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組病死率和住院平均時(shí)間明顯低于和少于對(duì)照組（P＜0.05），而APACHEⅡ評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、病死率、平均住院時(shí)間比較

3 討論

嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克和多臟器功能障礙綜合征是目前重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要難點(diǎn)。感染性休克發(fā)病率和病死率都很高，調(diào)查顯示：感染性休克發(fā)病率為8.2次/100例住ICU患者，病死率為60.1%，顯著高于嚴(yán)重感染的病死率（25.7%），相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)3.9[5]。既往嚴(yán)重膿毒癥治療效果不滿(mǎn)意的主要原因是實(shí)施早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的過(guò)程不夠規(guī)范，主要表現(xiàn)在：①?zèng)]有早期診斷，治療時(shí)機(jī)被延誤；②沒(méi)有系統(tǒng)化的實(shí)施過(guò)程，初始治療不及時(shí)；③操作過(guò)程中缺乏團(tuán)隊(duì)成員之間的配合和合作，未能采取全方位的綜合治療措施。以上都使得嚴(yán)重膿毒癥患者病情惡化，延誤治療時(shí)機(jī)。分析其原因主要有以下兩點(diǎn)：①無(wú)早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥的意識(shí)，導(dǎo)致未能及時(shí)確診膿毒癥，從而不能盡早對(duì)膿毒癥性休克進(jìn)行正確的監(jiān)測(cè)及判斷。②缺乏按時(shí)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的時(shí)間概念和缺乏相應(yīng)的臨床操作技能，均可導(dǎo)致不能盡早實(shí)施EGDT。為此，2004年《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[1]頒布了感染性休克的治療指南，2008年各國(guó)專(zhuān)家在此基礎(chǔ)上對(duì)指南內(nèi)容行了重新修訂[4]。指南中強(qiáng)調(diào)，由嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥引起的低血壓或乳酸酸中毒等組織低灌注應(yīng)該立即分秒必爭(zhēng)開(kāi)始早期指導(dǎo)治療，并且尤其強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員之間的配合和合作。此外，對(duì)全院可能首診嚴(yán)重膿毒癥的醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，確診病例后能在6 h內(nèi)盡早進(jìn)行規(guī)范的早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療。EGDT成功的關(guān)鍵在于膿毒癥性休克發(fā)生前早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥。相應(yīng)的操作規(guī)范流程的建立能使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握目標(biāo)性治療，從而規(guī)范實(shí)行EGDT。

集束化治療是指一組針對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的治療方法。美國(guó)SCCM第38屆年會(huì)上頒布了基于18個(gè)國(guó)家、為期2年的集束化治療執(zhí)行情況的調(diào)查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)絕對(duì)病死率下降7%，相對(duì)病死率下降19%（P＜0.01）[6]，證實(shí)了盡早達(dá)到集束化治療目標(biāo)可以得到比應(yīng)用單一治療方法更好的效果，從而顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率。

我科從本單位的實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》，制訂出早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療感染性休克的方案和操作規(guī)范。通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組病死率和住院平均時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但治療后APACHEⅡ評(píng)分兩組無(wú)差異（P＞0.05）。

綜上所述，應(yīng)用早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療，即6 h集束化治療能有效改善膿毒癥患者的預(yù)后，降低死亡率和住院平均時(shí)間。實(shí)施早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)全院首診醫(yī)生的培訓(xùn)和建立起相應(yīng)的操作規(guī)范。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及支持指南（草案）[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：129-133.

[2]Brunkhorst FM.Epidemiology，economy and practice?Results of the German study on prevalence by the competence networksepsis[J].AnasthesiolInt-ensivemed Notfallmed Schemerzther，2006，41（1）：43-44.

[3]Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for Management of severe sepsis and septic shock [J].Cirt Care Med，2004，32：858-873.

[4]陳齊紅，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.集束化治療對(duì)感染性休克預(yù)后影響的多因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（7）：792-794.

[5]Micek ST，Roubinian N，Heuring T，et al.Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock [J].Crit Care Med，2006，34：2707-2713.

[6]Ferrer R，Artigas A，Levy MM，et al.Improvement in process of care and outcomeafter amulticenter severesepsiseducational programin Spain[J].JAMA，2008，299（5）：2294-2303.