江少如 謝小燕 許少榆

我國不孕癥發(fā)病率7% ～10%，導(dǎo)致女性不孕的主要原因是排卵障礙(25% ～35%)和輸卵管疾病(50%)，還有子宮內(nèi)膜異位癥［1］。我院自2006年開始對原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕，排除男方因素及免疫因素后進(jìn)行腹腔鏡檢查及手術(shù)治療，取得良好的效果，現(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］選擇我院2006年7月至2011年12月不孕癥患者(包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕)158例，均排除男方性不孕，排除免疫因素、宮頸、陰道子宮因素。年齡23～43歲，原發(fā)不孕98例，繼發(fā)不孕60例，不孕年齡最長11年。

1.2 腹腔鏡檢查方法 檢查時間均選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。患者麻醉成功后取膀胱截后位。在臍輪上緣作直切口長約1 cm，氣腹針穿刺，注水試驗(yàn)確定注入腹腔后，充入二氧化碳?xì)怏w3.0～3.5 L，壓力為1.6kPa。放置1 cm套管及腹腔鏡，改取頭低臀高位，于兩側(cè)下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位行2、3穿刺點(diǎn)，分別放入0.5 cm套管，放入檢查鉗，首先全面探查盆腔內(nèi)情況，輸卵管外觀，確定其與周圍組織的關(guān)系。對盆腔粘連的患者，根據(jù)粘連部位的不同作粘連分解術(shù)，使子宮、輸卵管、卵巢充分游離。對有輸卵管傘端閉鎖而輸卵管外觀正常，輸卵管傘端黏膜皺壁可見的患者，行輸卵管傘端成形術(shù);對有輸卵管遠(yuǎn)端積水的患者，行輸卵管造口術(shù);對有卵巢囊腫的患者，行卵巢囊腫剔除術(shù);對有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者(包括卵巢巧克力囊腫)，行盆腔子宮內(nèi)膜異位癥清除燒灼術(shù);對有子宮肌瘤患者，行子宮肌瘤剔除術(shù);對多囊卵巢者行雙側(cè)卵巢打孔術(shù)。經(jīng)上述處理后行輸卵管美蘭通液，了解雙側(cè)輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡檢查結(jié)果，見表1。

表1 不孕癥158例腹腔鏡檢查結(jié)果(例，%)

2.2 在158例不孕癥患者隨訪中，輸卵管阻塞、盆腔粘連手術(shù)后妊娠68例，成功率89.47%，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠27例，成功率67.5%，卵巢囊腫術(shù)后妊娠19例，成功率100%，子宮肌瘤術(shù)后妊娠6例，成功率50%，多囊卵巢術(shù)后妊娠19例，成功率76%，大部分在術(shù)后半年內(nèi)妊娠。見表2。

表2 不孕癥158例術(shù)后妊娠(例)

3 討論

目前不孕癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其中女性不孕的因素占較大比例。認(rèn)真檢查造成不孕癥的因素，通?？梢栽?0% ～90%的夫婦中查找到一種可能的因素［2］。不孕癥的檢查是獲得成功妊娠的基礎(chǔ)。腹腔鏡可以直視盆、腹腔內(nèi)的病變，鏡下診斷盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞等多種疾病，比傳統(tǒng)的輸卵管碘油造影、B超直觀、準(zhǔn)確，減少誤診、漏診，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為不孕癥的重要診斷技術(shù)。

隨著生育前人工流產(chǎn)的增多，繼發(fā)性不孕的女性患者顯著增加，且大多是輸卵管堵塞。傳統(tǒng)的檢查輸卵管通暢的方法為輸卵管通液及輸卵管碘油造影。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及成熟，因其可以直視觀察內(nèi)生殖器并獲知輸卵管的通暢度［3］，利用腹腔鏡可進(jìn)行鏡下治療，恢復(fù)輸卵管、卵巢的結(jié)構(gòu)和功能，有利于術(shù)后卵子受精［4］。另外，術(shù)畢使用大量葡萄糖水沖洗盆腔，可去除盆腔局部有毒性作用的免疫因素，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有助于生育，已成為不孕癥的檢查及重要治療手段。輸卵管性不孕以慢性盆腔炎居首位，是導(dǎo)致輸卵管堵塞的最主要因素。慢性盆腔炎可導(dǎo)致盆腔廣泛粘連、輸卵管梗阻、粘連扭曲、黏膜破壞、蠕動功能受損而引起不孕［5］。經(jīng)過手術(shù)分離粘連，術(shù)后盆腔放置地塞米松10 mg加慶大霉素8U或留置低分子右旋糖苷防粘連，治療效果好，術(shù)后在半年內(nèi)妊娠的有93.75%。原發(fā)性不孕中盆腔子宮內(nèi)膜異位癥占的比例最高，手術(shù)后效果尚可，術(shù)后半年內(nèi)妊娠的占64.29%(其中部分經(jīng)過藥物治療)。卵巢囊腫治療效果最好，囊腫剔除后妊娠率達(dá)100%。

多囊卵巢是導(dǎo)致生育年齡婦女不孕的常見內(nèi)分泌疾病之一。多囊卵巢引起的不孕癥多數(shù)可經(jīng)藥物促排卵而妊娠。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可誘發(fā)排卵，術(shù)后患者激素水平得到改善，卵巢生理功能恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、粘連程度低。對于藥物治療效果不佳的多囊卵巢患者來說，腹腔鏡是一種有效的治療方法。近年來，隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下卵巢電凝打孔術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎。據(jù)報道在卵巢表面電凝打孔后排卵率可達(dá)30% ～90%，妊娠率可達(dá)13% ～88%［6］，本組原發(fā)性不孕多囊卵巢發(fā)病率較高，術(shù)前均應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮治療半年，應(yīng)用克羅米酚促排卵不成功后，采用卵巢打孔手術(shù)，術(shù)后妊娠率達(dá)75%。

總而言之，腹腔鏡作為不孕癥的輔助檢查及治療手段，效果好，應(yīng)大力推廣。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2011:351.

［2］原著:Marcelle I.Cedars.主譯:喬杰.人民衛(wèi)生出版社，2006，1.

［3］李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué) 第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:123-127.

［4］李銀川，龍昱同，孫文娟，等.356例女性不孕癥病因分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，17(6):98.

［5］王昆松，羅克燕.腹腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床價值.中國婦幼保健，2011，26(1):103-104.

［6］SEOW KM，JUAN CC，HWANG JL，etal.Laparoscopic surgery inpolycystic ovary syndrome:reproductive and metabolic effects.Semin Reprod Med，2008，26:101-110.