汪亞君 郭齊

胺碘酮作為廣譜的抗心律失常藥，臨床應(yīng)用已40余年，過去一段時間因?qū)ζ洳涣挤磻?yīng)的過度擔(dān)心，臨床應(yīng)用受到了一定限制。20世紀(jì)90年代后期以來，其強(qiáng)大的抗心律失常作用已被越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)[1]。筆者應(yīng)用胺碘酮治療室性心律失常，療效滿意，并和慢心律抗室性心律失常比較，胺碘酮在療效上優(yōu)于慢心律，毒副作用小?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2009年12月在安徽省交通職工醫(yī)院治療室性心律失?；颊?02例，所有病例均經(jīng)常規(guī)十二導(dǎo)心電圖、24h動態(tài)心電圖(Holter)確診為室性心律失常，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等所致。

102例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組52例（男24例，女28例），年齡38～78歲，平均（50.21±4.77）歲；對照組50例（男25例，女25例），年齡40～75歲，平均（50.53±4.28）歲。兩組患者原有的基礎(chǔ)疾病或伴發(fā)?。汗谛牟。褐委熃M27例，對照組26例(27/24例，下同)，其中合并高血壓(19/16例)、糖尿病(11/11例)；肺源性心臟病(5/6例)，擴(kuò)張性心肌病(3/2例)，風(fēng)濕性心臟病(2/3例)，病毒性心肌炎(3/2例)，二尖瓣脫垂(1/0)；不明原因(11/13例)；兩組患者室性心律失常按Lown，s分級均在II～I(xiàn)V級，其中II 級(30/31例)、III級(15/13例)、IV級(7/6例)；按NYHA心功能分級，兩組患者心功能II級以上(34/34例)，其中II級(20/21例)、III級(10/11例)、IV級(4/2例)。

兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、室性心律失常分級及心功能分級等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在基礎(chǔ)疾病的治療上，停用其他抗心律失常藥，治療組予胺碘酮口服。用法：先予負(fù)荷量200mg，3次/d，1周后后減量為200mg，每日2次再用1周，達(dá)負(fù)荷量7g，繼之200mg/d治療，療程共16周；對照組予慢心律口服，用法：100mg，1次/8h，治療1個月后減半量維持(150mg/d)，療程共16周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前所有患者詳細(xì)詢問病史和體格檢查，常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，甲狀腺功能，胸片，常規(guī)十二導(dǎo)心電圖及動態(tài)心電圖；患者住院期間，每天2次查房，觀察并記錄患者的不良反應(yīng)，門診患者被要求自己記錄不良反應(yīng)，有嚴(yán)重不適癥狀時來院復(fù)診；兩組均要求7d左右檢查普通十二導(dǎo)心電圖1次，測量P-R間期、Q-T間期、計(jì)算QT離散度(QTd)；4周復(fù)查1次血鉀。療程結(jié)束后，復(fù)查上述實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，比較治療前后心電圖的P-R間期、QRS波群時間、Q-T間期、QTd等，并重新評價患者的心功能級別。用藥過程中注意觀察心率、Q-T間期及不良反應(yīng)，心率＜50次/min、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期＞0.55s，患者有不能耐受的癥狀和體征為停藥指征。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]，顯效：自覺癥狀消失，動態(tài)心電圖每小時室性早搏消失或減少＞90%；有效：自覺癥狀明顯改善，動態(tài)心電圖每小時早搏減少50%以上；無效：癥狀無明顯改善，動態(tài)心電圖每小時減少小于50%。

表1 102例室性心律失?；颊吲R床資料比較

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組患者均按要求完成1個療程的治療，兩組治療結(jié)果及療效比較見表2。

表2 兩組抗心律失常患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者用藥后胃腸道不適(4/6例)、頭暈、乏力(1/3例)，癥狀輕微均可耐受；檢查甲狀腺功能輕微異常(1/0例)、肝功能異常(2/2例)；I度房室傳導(dǎo)阻滯(1/5)。兩組患者臨床癥狀及心功能均有不同程度改善，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，腎功能及電解質(zhì)均無明顯變化，心電圖檢查均未見心律失常惡化、心肌缺血方面的變化。

胺碘酮組治療前后心電圖比較：P-R間期及QRS波群時間均在正常范圍；Q-T間期，治療前平均0.378s，治療后平均0.384s；QTd治療前平均0.069s，治療后平均0.071s。

3 討論

胺碘酮是含碘苯呋哺衍生物，是一個多靶點(diǎn)作用的藥物，它有擴(kuò)張血管、廣譜抗心律失常、減慢心率、改善心肌缺血的作用。其電生理特性和藥理作用隨著給藥方法的不同，其作用機(jī)制不一。靜脈用藥主要表現(xiàn)為鈉、鈣通道阻滯作用；口服胺碘酮最重要的電生理作用是抑制鉀外向電流，影響心肌細(xì)胞動作電位的2、3相，延長動作電位時程、復(fù)極時間及不應(yīng)期，引起Q-T間期延長，屬Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮亦有I、II、IV類抗心律失常藥作用，它對鈉通道也有弱的阻滯作用，引起細(xì)胞除極緩慢及減慢激動傳導(dǎo)，直接抑制竇房結(jié)及房室結(jié)的4相自動除極；此外，胺碘酮尚有非競爭性的阻滯α及β受體作用、阻滯慢反應(yīng)細(xì)胞的鈣內(nèi)流；它能改善缺血心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝、減少缺血心肌的磷脂破壞，清除氧自由基，對抗脂質(zhì)的過氧化，從而保護(hù)細(xì)胞膜、細(xì)胞器結(jié)構(gòu)和功能完整，表現(xiàn)很好的抗心肌缺血作用[3]。因此，Nicklas等[4]主張胺碘酮可以安全地應(yīng)用于嚴(yán)重心功能不全(NYHA心功能的Ⅲ～Ⅳ級)的室性心律失常。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議：器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生室性心律失常，選用胺碘酮治療[5]。本研究治療組52例患者中34例心功能II級以上，治療結(jié)果心功能改善率64.7%，無1例心功能惡化，與文獻(xiàn)報道相同[6]。

胺碘酮明顯減慢心率，阻斷鉀離子外流延長復(fù)極，T波延長導(dǎo)致QT間期延長，臨床醫(yī)師擔(dān)心引起QTd的延長，從而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速等心律失常的惡化。邵氏等[7]認(rèn)為，胺碘酮有抗缺血作用、改變心肌灌注、使心肌不同區(qū)間的細(xì)胞活動趨于均勻，同時使抗心律失常藥物在心內(nèi)更為均勻分布，很少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速；陳氏等[8]認(rèn)為胺碘酮主要延長心外膜心肌及心內(nèi)膜心肌動作電位時程，對中層心肌(M細(xì)胞)動作電位時程影響最小，胺碘酮所致的QT間期延長，是心外膜心肌、心內(nèi)膜心肌、M細(xì)胞動作電位時程同步延長的結(jié)果，而QTd并不增加，所以胺碘酮致惡性心律失常少見。

本研究中，52例患者服用胺碘酮達(dá)4月之久，僅Q-T間期、QTd較用藥前輕度延長，未見心律失常的惡化，1例在胺碘酮負(fù)荷量時有I度房室傳導(dǎo)阻滯，維持量階段恢復(fù)正常。但胺碘酮治療組中1例患者在胺碘酮負(fù)荷量劑量時有甲狀腺功能的異常，表現(xiàn)為T3、T4的輕度升高，TSH正常，臨床僅有食量增多、多汗等癥狀，在胺碘酮維持量2周后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。

慢心律屬Ib類抗心律失常藥，其電生理特性是抑制動作電位的0相除極，輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)鉀外流，減慢動作電位的除級速度，有膜穩(wěn)定作用，作用于心室肌與蒲肯野氏纖維，縮短動作電位時間，亦是室性心律失常治療的常用藥物，慢心律對心臟起搏及傳導(dǎo)無明顯影響，很少或無促心律失常的作用[9-10]，此外慢心律尚有抑制心室的應(yīng)激性，提高室顫閾的功效。本組研究中，慢心律組抗室性心律失常療效達(dá)74%，療效滿意，但慢心律組有5例I度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)對癥處理和嚴(yán)密監(jiān)測下無惡化，另有胃腸道不適、頭暈乏力、肝功能輕微異常等非特異癥狀。

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