鄭晶瓊 胡俊 吳國民 虞義建

資料 患者男性，41歲。因頸部外傷后聲嘶、疼痛不適8 h以“喉部異物”急診入院。8 h前患者在加工銅金屬部件時不慎被飛出的邊角料擊中右側(cè)頸部，頓感頸部疼痛不適，劇烈咳嗽，咯出數(shù)口鮮血，發(fā)聲嘶啞，說話費力，但無呼吸困難、昏迷及暈厥。傷后立即被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急診行喉部CT及頸部正側(cè)位X線片檢查，提示喉部有一弧形針狀高密度和不透X線異物存留(圖1)，初步診斷為“喉部異物”，擬手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)來本院。入院時體格檢查:一般情況可，頸前正中喉旁偏右側(cè)約10mm處見一長約5mm的皮膚創(chuàng)口，皮下有少量淤血，無活動性出血，無皮下氣腫，頸部未觸及異物;電子喉鏡檢查:咽喉部略充血，金屬條從右側(cè)聲帶前中部刺出，刺入對側(cè)聲帶軟骨部稍上方，斜貫于雙側(cè)聲帶間(圖2)，聲帶活動受限，聲嘶明顯。

圖1.X線顯示喉部有一弧形針狀高密度、不透X線異物存留，如箭頭所示

圖2.術(shù)前電子喉鏡照片，箭頭示貫聲門金屬異物

入院后行急診全身麻醉支撐喉鏡下喉異物取出術(shù)(喉裂開喉部異物取出術(shù)準(zhǔn)備)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶有一裂口，部分黏膜缺損，異物右側(cè)前端已離開聲帶，移位至聲門下方。用喉異物鉗夾住異物游離一端，先向聲門下方送，使刺入左側(cè)聲帶的一端得以游離，最終將異物完整取出。創(chuàng)口用腎上腺素棉片壓迫片刻后血止，頸部創(chuàng)口亦予清創(chuàng)后縫合。取出的異物為一針形銅金屬細(xì)條，大小約2cm ×0.3cm×0.3cm(圖3)，尖端較鋒利。術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒血清，并行抗感染治療，喉部和頸部創(chuàng)口均愈合良好。1周時復(fù)查電子喉鏡:聲門對稱，雙側(cè)聲帶活動可，聲嘶不重(圖4)。痊愈出院。門診隨訪3個月，發(fā)聲已恢復(fù)至外傷前，雙側(cè)聲帶光滑、活動良好。

圖3.手術(shù)中取出的金屬異物

圖4.術(shù)后1周復(fù)查電子喉鏡，聲門無特殊改變

討論 喉異物在臨床上較為少見［1］，其發(fā)生多與進食有關(guān)。與此不同的是，異物由體外穿透頸部皮膚射入喉腔成為貫聲門異物則極為罕見［2］。類似喉異物發(fā)生在非戰(zhàn)爭年代有其偶然性，對接診者而言，由于缺乏診治經(jīng)驗，覺得處理有一定的不確定性和難度。但只要依據(jù)頸部和喉外傷的診療流程和治療原則，還是可以取得較好的治療效果。

對于異物經(jīng)頸部射入累及喉部的患者，除了要關(guān)注有無喉梗阻，有無喉黏膜破損，有無血咯出，有無頸部皮下氣腫、血腫外，還需及時了解異物性質(zhì)。對于不透X線的金屬異物，應(yīng)盡快完成CT或X線片檢查，了解異物路徑和存留部位及異物與頸部大血管的關(guān)系。從頸部創(chuàng)口和CT所見，本例異物與頸內(nèi)靜脈、頸總動脈等頸部重要血管相距甚遠(yuǎn)，可排除診治過程中發(fā)生致命性大出血的可能。及時進行間接喉鏡或電子喉鏡、視頻喉內(nèi)鏡等檢查，由于后兩者檢查時可獲取圖像資料，便于傳閱和保存，具備條件的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先考慮做此檢查。CT影像結(jié)合電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)本例金屬異物經(jīng)過頸部已完全射入喉腔，前端接近左側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)，后端進入甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)面以內(nèi)。很顯然想通過從異物飛射入頸部的原創(chuàng)口一路追蹤，以切開頸部皮膚的方式取出異物已不可能，除非行喉裂開手術(shù)，但手術(shù)副損傷太大。

由于本例異物從右前向左后斜跨在聲門區(qū)，喉腔右側(cè)尚有足夠大的空間，經(jīng)麻醉醫(yī)師會診后，選用6mm的氣管插管行全身麻醉，插管過程中應(yīng)避免將異物移動落入下呼吸道。術(shù)前擬用喉異物鉗夾住異物后往左側(cè)后方送，使異物的右側(cè)前端先脫離聲帶，然后再往聲門上方轉(zhuǎn)位取出。不過插管后異物前端發(fā)生變位，脫落至聲門下是事先所沒有預(yù)料到的，臨時改變?nèi)‘愇锏牟僮鞑襟E，終于順利將異物取出，取消了必要時行喉裂開術(shù)的預(yù)案。

比較嚴(yán)重的喉外傷后通常會并發(fā)喉梗阻。本例喉異物從右側(cè)頸部射入，幾乎橫貫全喉，途徑雖長，因異物纖細(xì)，總體傷勢不重;取出異物的過程中沒有增加新的損傷;鑒于患者術(shù)前呼吸平穩(wěn)，故術(shù)中沒有作預(yù)防性氣管切開術(shù)，只是加強了術(shù)后監(jiān)護，用糖皮質(zhì)激素予抗炎消腫治療。術(shù)后沒有出現(xiàn)喉水腫和繼發(fā)性感染，也沒有留下后遺癥，取得了良好的治療效果。

總之，喉貫聲門金屬異物的發(fā)生有其偶然性和突發(fā)性。對于類似嵌入喉腔的金屬異物，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合電子喉鏡檢查有助于了解異物的方位，便于擬定合適的手術(shù)方案。選擇支撐喉鏡下喉異物取出術(shù)，操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快。

［1］馬玉起.喉異物11例分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2002，10(5):257.

［2］吳學(xué)愚.耳鼻咽喉全書·喉科學(xué)［M］.2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:157.