郭海鷹 王 珺 魏 蔚 顧 蕾

在老年人根管治療過程中，探索減少和避免老年人在根管充填后產(chǎn)生疼痛的治療方法是每個(gè)口腔科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本文選用cortisomol根管糊劑和氧化鋅丁香油根管糊劑作為老年人根管充填材料，以重點(diǎn)探討兩種根管充填材料用于老年人根管充填后一周疼痛發(fā)生情況，尋找一種較理想的老年人根管充填材料，以達(dá)到提高老年人在根管充填后的無疼痛治療效果。

1.對(duì)象和方法

1.1 病例選擇 本文所有病例選擇于2009年1月——2011年10月來我部口腔科診治的急、慢性牙髓炎，急、慢性根尖周病患者260例，296顆患牙；年齡為60－89歲的老年患者。其中男性190例，217顆患牙；女性70例，79顆患牙；急、慢性牙髓炎患牙102顆，急、慢性根尖周病患牙194顆。各年齡段、牙髓炎及根尖周病患牙分布情況詳見表1。

表1 各年齡段牙髓炎，根尖周病患牙分布情況

1.2 根管充填材料 cortisomol根管充填材料(法國碧藍(lán)公司生產(chǎn))；氧化鋅粉(國藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司，上海)；丁香油液(上海齒科材料廠)；牙膠尖(天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 方法 對(duì)所有老年患者根管預(yù)備前均拍攝X線牙片，詳細(xì)了解根管長短、彎曲及變異等情況。術(shù)前對(duì)診斷明確的急、慢性牙髓炎老年人患者，在本人知情并同意的情況下，均采用2%利多卡因注射液局麻，在無痛條件下開髓、進(jìn)行根管清理成形，術(shù)者為同一高年資主治醫(yī)師，依照雙盲原則對(duì)2組患者進(jìn)行根管治療，具體步驟為：用C型先鋒銼結(jié)合操作醫(yī)生的手感探查根管至根尖縮窄部，在電子根管長度測(cè)量儀的協(xié)助下準(zhǔn)確測(cè)量根管的實(shí)際工作長度，然后在EDTA根管潤滑劑的協(xié)同下，依次選用15號(hào)，20號(hào)，25號(hào)根管擴(kuò)大針交替上下提拉式預(yù)備根管，通暢和建立根管通道，前牙擴(kuò)到40號(hào)，后牙可根據(jù)患牙的根管情況擴(kuò)大到25號(hào)或30號(hào)。其間用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)交替沖洗根管，最后用成品紙捻吸濕并干燥根管，氫氧化鈣糊劑消毒一周后完成根管充填。根充時(shí)隨機(jī)將260例老年人的296顆患牙分為cortisomol糊劑根充組和氧化鋅丁香油糊劑根充組。所有根充術(shù)均采用螺旋根管輸藥針將糊劑輸送至根管預(yù)備的理想部位，用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填。術(shù)后拍攝X線片，及時(shí)了解根管充填情況，必要時(shí)重新充填，達(dá)到滿意的根充效果。隨后，囑患者觀察一周，并說明根充后可能會(huì)出現(xiàn)不適或疼痛反應(yīng)，一周后復(fù)診無癥狀即可更換永久充填材料。

1.4 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Negm標(biāo)準(zhǔn)[1]根管充填后一周內(nèi)將疼痛分為4級(jí)。1級(jí)：完全無疼痛不適。2級(jí)：輕微疼痛，不影響咬合與進(jìn)食。3級(jí)：中度疼痛，咬物時(shí)疼痛。4級(jí)：重度疼痛，不能咬合，甚至腫脹。評(píng)價(jià)者對(duì)所用根充糊劑不知情。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理 對(duì)根充一周后復(fù)診的老年人患者了解并記錄患牙根充后疼痛發(fā)生情況，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 用cortisomol糊劑完成根充的136例老年人150顆患牙根管充填后一周內(nèi)疼痛的發(fā)生率為9.3%，用氧化鋅丁香油糊劑完成根管充填的124例老年人146顆患牙根管充填后疼痛發(fā)生率為29.2%。cortisomol糊劑組較氧化鋅丁香油糊劑組疼痛反應(yīng)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).

2.2 牙髓炎及根尖周病患牙的根管充填術(shù)后疼痛狀況見表3。

表2 兩種根管充填材料在老年人根充后一周疼痛情況

3.結(jié)論

表3 296顆牙髓炎及根尖周炎患牙根充一周疼痛情況

近年來研究結(jié)果表明，根管治療術(shù)是口腔科常見病牙髓炎和根尖周病的最根本和最有效的治療方法。[2，3]在口腔科門診工作中，根管治療是老年人牙髓病和根尖周病治療的首選方法[4]，但根管充填后疼痛、腫脹等并發(fā)癥仍是口腔內(nèi)科臨床治療中的一項(xiàng)主要難題[5]，常常給老年人患者帶來很大痛苦和精神負(fù)擔(dān)，不僅干擾了老年人患者的治療信心，同時(shí)也影響了老年人患者對(duì)治療醫(yī)生的信任。如何避免或減少老年人根管充填術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，而比較不同根管糊劑引起老年人根充術(shù)后疼痛的反應(yīng)差異，可為老年人根管治療選擇較理想的根管糊劑提供有價(jià)值的參考。

引起老年人根管充填術(shù)后疼痛、腫脹等反應(yīng)的原因很多，主要有以下幾點(diǎn)：①老年人的特殊體質(zhì)在根充術(shù)后的影響；如體質(zhì)虛弱多病、糖尿病患者等。老年人有程度不同的牙周病變，根管和牙周袋之間存在著交叉感染，后牙可通過側(cè)枝根管、根分叉互相影響，不易徹底清除感染源，治療后腫脹疼痛的發(fā)生率較高[6]。②根管預(yù)備過程中的機(jī)械性、藥物、生物等刺激的影響；有研究表明，老年人因根管閉鎖、畸形變異等，根管預(yù)備十分困難，尤其是根管狹小的老年人患者在根管預(yù)備過程中更易將根管內(nèi)容物如牙本質(zhì)碎屑、微生物、殘留的壞死牙髓組織、沖洗液等推出根尖孔，這是造成根充術(shù)后腫痛的重要原因之一[7]。因此，在老年人根管治療過程中應(yīng)耐心仔細(xì)，認(rèn)真按常規(guī)操作，避免粗暴動(dòng)作等人為因素造成的老年人根充術(shù)后疼痛。③牙髓炎及根尖周病與老年人根管充填術(shù)后疼痛反應(yīng)的關(guān)系；有報(bào)道認(rèn)為，根尖周炎及牙髓壞死在根管治療期間疼痛發(fā)生率為23.9%，明顯高于急、慢性牙髓炎的8.7%。嚴(yán)重的腫痛均發(fā)生于死髓牙，而活髓牙極少見。這與我們的結(jié)果大體一致(表3)。這可能由于死髓牙根管內(nèi)有大量的以厭氧菌感染為主的混合細(xì)菌感染，其中主要是產(chǎn)黑色素類菌群，厭氧菌產(chǎn)生的酶和內(nèi)毒素具有生物活性，不僅可直接引起疼痛，還可通過前列腺E2、白三稀、B4緩激肽等物質(zhì)間接引起疼痛[8]，故對(duì)嚴(yán)重感染的根尖周病變?cè)谕瓿筛茴A(yù)備后，可增加髓腔封藥FC棉球或棉捻一至兩次，以便根尖周病變徹底消散，尖周組織逐漸愈合，避免根管充填后劇烈疼痛的發(fā)生。④藥物及不同根管糊劑對(duì)根尖周組織刺激的影響；據(jù)有關(guān)研究表明，不同根管糊劑對(duì)老年人根尖周組織的刺激及根充材料對(duì)根尖周組織的壓迫是根充術(shù)后疼痛的主要原因[9]氧化鋅丁香油糊劑是一種傳統(tǒng)的根管充填材料，其成分氧化鋅起收斂作用，它可抑制多種細(xì)菌，尤其是對(duì)乳桿菌、表皮葡萄球菌作用明顯，且消毒作用時(shí)間持久；丁香油酚可通過穿透細(xì)胞壁使菌蛋白凝集沉淀，失活細(xì)菌內(nèi)酶，降低表面張力，增強(qiáng)細(xì)胞滲透性，發(fā)揮抗菌作用[10]。但其細(xì)胞毒性較高，可引起根尖組織的炎癥和壞死，當(dāng)糊劑與根尖組織接觸時(shí)，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)釋放大量的丁香油酚，引起根尖部炎癥反應(yīng)，且微滲漏和微縫隙均較大，易導(dǎo)致根管充填術(shù)后疼痛反應(yīng)[11]。Cortisomol糊劑主要成分有氫氧化鈣，強(qiáng)的松龍醋酸鹽和多聚甲醛及賦形劑等，醋酸強(qiáng)的松龍是糖皮質(zhì)激素類藥物，在炎癥早期能減輕根尖周組織滲出，水腫，白細(xì)胞浸潤和吞噬細(xì)胞反應(yīng)，從而減輕腫脹和疼痛癥狀；多聚甲醛能使根尖殘留的牙髓組織干燥硬化固定，并具有持續(xù)的根管殺菌抑菌消毒作用，對(duì)殘髓，牙髓壞死組織可起到長效治療作用。其賦形劑可增強(qiáng)糊劑與根管壁的粘附作用，從而減少了微滲漏和微縫隙，且糊劑較易進(jìn)入根管系統(tǒng)中的細(xì)小彎曲根管，根管內(nèi)交通支、側(cè)方根管及副根管等，從而增強(qiáng)封閉根尖孔的能力[12,13]。本文在對(duì)260例老年人296顆患牙采用雙盲法隨機(jī)分組進(jìn)行的根管充填術(shù)后疼痛反應(yīng)觀察中，Cortisomol糊劑組在老年人根管充填后疼痛反應(yīng)率明顯低于氧化鋅糊劑組。

綜上所述，理想徹底的根管預(yù)備是減少和避免老年人根管充填后疼痛的基礎(chǔ)；根管預(yù)備過程中仔細(xì)認(rèn)真的規(guī)范操作是提高老年人根管預(yù)備質(zhì)量的重要保證；Cortisomol糊劑在老年人根管充填后疼痛反應(yīng)率低，是一種可用于老年人根管充填的理想材料。

[1]Negm MM．Effect of intracanal use of no nsteroidalanti- inflammatory agentson post reatment endodontic pain [J]Med OralPathol, 1994, 77(5)： 507

[2]劉洪臣.老年口腔醫(yī)學(xué)進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003,1(1)：3

[3]王成龍，劉洪臣.高溫牙膠熱塑注射充填技術(shù)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(3)：177-179

[4]李穎超，劉洪臣.高齡老年人根管治療的臨床特點(diǎn)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，1(2)：65

[5]黃奕芝.META根管封閉劑根管充填術(shù)后疼痛的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(17)：1945-1946

[6]謝 晨，姜淑群，等.根管治療期間疼痛的臨床分析和治療[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(5)：1319-1320

[7]常春榮，韓 東.3種根充材料在一次法根管治療中臨床療效觀察.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005,21(6：)：340-341

[8]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：152-155

[9]李連中，朱 銳，馮承水，等.兩種根管治療方法術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2010,26(6：）：901-902

[10]陳薇敏，梁景平.根管充填封閉劑的新進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004,18(2)：175-177

[11]婁穎昕，彭一純，李 閱.不同根管封閉劑對(duì)根管充填術(shù)后反映的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17(11)：65

[12]肖 丹，高 燕，黃小蘭.Cortisomol根管糊劑根尖封閉能力的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2005,21(3)：319

[13]常世明，韓培彥，邢汝東.Cortisomol根管糊劑充填后反應(yīng)的近期療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(1)：19